ANTICONCEPTIVOS HORMONALES ORALES

SEGUNDA UNIDAD 01
Dr. Feliciano Víctor Gutarra Cerrón
Julio 2009
"A veces sentimos
que lo que hacemos
es una gota en el mar,
pero el mar sería menos
si le faltara esa gota."
Madre Teresa de Calcuta

METODOS ANTICONCEPTIVOS HORMONALES ARTIFICIALES
También llamados reversibles, porque permite que se recupere la fertilidad al dejar de usarlo. Un método anticonceptivo debe cumplir con 3 exigencias fundamentales:
1. Ser científicamente idóneo para impedir el embarazo
2. No dañar la salud de quien lo utiliza
3. Ser bien tolerado por quien lo usa y su pareja
METODOS ANTICONCEPTIVOS HORMONALES ORALES
Ejercen su acción anticonceptiva a diferentes niveles:
· Inhiben la liberación hipotalámica del factor liberador de gonadotropinas hipofisiarias
· Inhiben el pico ovulatorio de hormona luteinizante, y por tanto en el ovario inhiben la ovulación
· Alteran la motilidad y funcionalidad de la trompa, dificultando por tanto la fecundación
· Alteran la contractilidad uterina, dificultando el transporte de los espermatozoides
· Modifican la estructura endometrial e impiden la implantación
· Modifican el moco cervical y alteran el medio vaginal
· Alteran el sistema enzimático del cuerpo lúteo y por tanto el soporte hormonal necesario para la gestación

CLASIFICACIÓN: Se clasifican en
1. Anticonceptivos Orales Combinados (AOC)
Son aquellos que contienen estrógeno y progestágeno.
Standard (1/50 mgrs.)
Baja Dosis (0.5/15-35 mgrs.)
2. Anticonceptivos Orales No Combinados (AONC)
Son aquellos que contienen solo progestágeno.
Mini píldora (35 -50 mgrs)

1. ANTICONCEPTIVOS ORALES COMBINADOS (AOC)
Los anticonceptivos hormonales combinados orales están indicados para mujeres en edad fértil con vida sexual activa, nuligestas, nulípara o multíparas, incluyendo adolescentes, que deseen un método temporal de alta efectividad y seguridad y que acepten la responsabilidad de la ingesta diaria de las tabletas o grageas en las siguientes circunstancias:
Antes del primer embarazo.
En el intervalo ínter genésico.
En posaborto inmediato
En posparto o poscesarea, después de la tercera semana, si la mujer no esta lactando

El Ministerio de Salud distribuye un producto de 28 píldoras: veintiún píldoras contienen 30 µg (microgramos) de etinil estradiol y 150 µg de levonorgestrel y siete píldoras contienen sulfato ferroso. La píldora puede ser:
−Monofásica. Proporciona una dosis hormonal fija durante todo el ciclo (todas las pastillas son iguales).
Ejemplo: Lo femenal, Oralcon

−Trifásica: Proporciona tres dosis hormonales distintas para las tres fases del ciclo. (Vienen en distintos colores dentro del mismo envase).
Ejemplo: Trinordiol, Triquilar, microgynon

a) Mecanismos principales de acción
Supresión de la ovulación o sea que iimpiden que el óvulo madure y sea liberado del ovario, si no hay óvulo maduro no puede haber fecundación
Espesamiento del moco cervical, que dificulta la penetración de los espermatozoides en las trompas de Falopio donde ocurre la fecundación.
b) Tasa de falla
· Falla teórica o de uso perfecto 0.1 embarazos por cada 100 mujeres en el primer año de uso.
· Falla de uso o uso típico 5 embarazos por cada 100 mujeres en el primer año de Uso.
c) Características
· Muy eficaz.
· Método dependiente de la usuaria.
· Requiere una motivación continúa y uso diario.
· No requiere examen pélvico de rutina para el inicio del método Sólo en caso de existir algún síntoma que sugiera patología ginecológica subyacente).
· Retorno inmediato de la fertilidad al discontinuar el método.
· Puede ser usado por mujeres de cualquier edad y paridad.
· Disminuye el flujo menstrual (podría mejorar la anemia) y los cólicos menstruales.
· Regulariza los ciclos menstruales.
· Protege contra el cáncer de ovario y de endometrio.
· Disminuye la patología benigna de mamas.
· Brinda cierta protección contra la enfermedad pélvica inflamatoria (EPI).
· La eficacia puede disminuir cuando se utilizan ciertos fármacos como la rifampicina en la tuberculosis, griseofulvina para micosis y los antiepilépticos excepto el ácido valproico.
· Es posible que en mujeres mayores de 35 años y fumadoras (mas de 10 cigarrillos diarios) exista la probabilidad o riesgo de problemas tromboembólicos causen efectos secundarios graves como: infarto de miocardio, accidente cerebro vascular, tromboembolias.
· En mujeres con enfermedades crónicas preexistentes se requiere una evaluación médica por personal calificado.
· No previenen las Infecciones de Transmisión Sexual (ITS), VIH – SIDA, ni el HTVL1. Para mayor protección es recomendable el uso de condón en las parejas en riesgo.
d) Forma de uso
· Toma diaria.
· Inicio del método:
- Lo ideal es empezar en el primer día del ciclo menstrual, pero puede iniciarse entre el primero y el quinto día. En caso de iniciarse la toma después del quinto día y debido a que la acción anticonceptiva se alcanza a los 7 días de uso continuo de las píldoras, se debe dar un método de respaldo como los de barrera.
- La puérpera que no está lactando, puede empezar a partir de la sexta semana.
- En mujeres que están amamantando diferir el inicio hasta los seis meses.
- En el postaborto se puede iniciar entre el primero y quinto día post-intervención En caso de iniciarse la toma después del quinto día, como la acción anticonceptiva se alcanza a los 7 días de uso continuo de las píldoras, se debe dar un método alternativo.
· En los siguientes ciclos:
- Se reinicia la toma inmediatamente (al día siguiente) de terminar el paquete anterior.
· Debe ser administrado por personal capacitado.
· Este método debe suspenderse dos semanas antes de una cirugía mayor electiva o durante la inmovilización prolongada (ej. Fractura de alguna extremidad por el riesgo de tromboembolia). Debe reiniciarse con la siguiente menstruación y un intervalo no menor de dos semanas del alta.
e) Instrucciones en caso de olvido en la toma del Anticonceptivo oral combinado
· En caso de olvidarse una píldora de las 21 que tiene efecto anticonceptivo se recomienda que la usuaria tome inmediatamente la pastilla olvidada para luego continuar con las pastillas que siguen.
· Si se olvida dos o más píldoras, es preferible esperar el sangrado por deprivación hormonal e iniciar inmediatamente un nuevo paquete usando un método de respaldo por 7 días.
· En caso de olvido de cualquiera de las 7 píldoras con sulfato ferroso no se recomienda ningún manejo especial.
f) Contraindicaciones
· Mujeres que estén embarazadas (embarazo posible o confirmado).
· Mujeres con sangrado genital sin explicación (hasta que se evalúe).
· Mujeres que estén dando de lactar, antes de los seis meses del post parto.
· Mujeres con una hepatopatía activa (ej. Hepatitis viral aguda, tumor hepático).
· Mujeres que toman anticonvulsivos, excepto ácido valproico.
· Mujeres que estén tomando rifampicina o griseofulvina.
· Mujeres fumadoras (mayor de 10 cigarrillos por día) y tengan más de 35 años.
· Mujeres con antecedentes de cardiopatía, hipertensión arterial (mayor de 160/100), y/o cualquier enfermedad con evidencia de daño vascular.
· Mujeres con cáncer de mama o de endometrio.
· Mujeres programadas para cirugía electiva en el siguiente mes o inmediatamente después del evento que la obligue a estar postrada en cama.
g) Uso según condiciones especiales de los anticonceptivos hormonales combinados
En pacientes con enfermedades crónicas como hipertensión arterial, diabetes mellitus, migraña, enfermedades psiquiátricas deben de ser evaluadas y controladas por médico (Ver “Guía Nacional de Atención Integral de la Salud Sexual y Reproductiva”).
h) Posibles efectos secundarios más frecuentes de los anticonceptivos hormonales combinados
· Amenorrea
· Náuseas, vómitos
· Mareos
· Aumento de peso
· Cefalea
Evaluación por médico especialista, de no tenerlo cerca cambie de método a uno sin hormonas.
i) Programación de seguimiento:
· Es necesario citar a la usuaria al primer mes de iniciado el método, para evaluar el adecuado uso, así como la provisión de los mismos.
· Posteriormente deberá acudir al establecimiento o proveedor cada cuatro meses para la entrega de los 4 ciclos que son entregados en forma gratuita.
· Es importante mencionar a la usuaria que puede acudir al establecimiento en cualquier momento que ella o su pareja crea necesario.
· Se debe orientar a la usuaria que debe acudir a un establecimiento de salud si presenta las siguientes situaciones:
- Sospecha de embarazo.
- Cefalea intensa.
- Alteraciones visuales.
- Dolor torácico intenso.
- Disnea.
- Dolor de miembros inferiores.
- Ictericia.
- Persistencia o intolerancia de efectos colaterales más allá de seis meses.

2. ANTICONCEPTIVOS ORALES DE SOLO PROGESTÁGENOS
Son aquellos que poseen sólo progestágeno. El MINSA no los distribuye con frecuencia.
a) Mecanismo de acción
Los principales son:
· Espesamiento del moco cervical, impidiendo la penetración de los espermatozoides
· Supresión de la ovulación.
b) Tasa de falla
Falla teórica es 0.5 embarazos por cada 100 mujeres en el primer año y la falla de uso
típico es 5 embarazos por cada 100 mujeres en el primer año.
c) Características
· Eficaz y de efecto rápido.
· Método dependiente de la usuaria.
· Requiere una motivación continua y uso diario.
· Rápido retorno a la fecundidad al suspenderse.
· No requiere un examen pélvico previo a su uso. Aunque es ideal que se realice un examen médico antes de iniciarlo, este examen puede ser diferido a cualquier otra consulta, dentro del objetivo de mejorar la salud reproductiva de la mujer.
· Brinda cierta protección contra la enfermedad pélvica inflamatoria (EPI).
· Disminuye el riesgo de cáncer de endometrio.
· Provoca cambios en el patrón del sangrado menstrual en la mayoría de mujeres (sangrado/goteo irregular).
· Puede producir cambios en el peso (aumento o disminución).
· No previenen las Infecciones de Transmisión Sexual (ITS), VIH–SIDA, ni el HTVL1. Para mayor protección es recomendable el uso de condón en parejas de riesgo.
d) Forma de uso
· Se puede indicar en cualquier edad y/o paridad (incluidas las nulíparas).
· Inicio:
- Idealmente entre el primer o quinto día del ciclo menstrual, si se inicia en otro día del ciclo menstrual o en el post parto, se debe estar razonablemente seguro de que no existe una gestación. En caso de iniciarse después del quinto día, debe usarse un método de respaldo durante las primeras 48 horas de uso.
- En mujeres que dan de lactar iniciar después de las seis semanas post parto, sin embargo podría ser utilizado en caso de: No tener otra opción anticonceptiva. Que la usuaria no se siente segura con el método de lactancia y amenorrea.
En algunos establecimientos se está promoviendo su empleo desde el postparto inmediato en todas las mujeres que escojan el método, sin haberse observado daño para la madre y el recién nacido y con la ventaja adicional de que la mujer egresa del hospital empleando un método anticonceptivo.
- En los primeros cinco días post aborto.
· Recuerde que la usuaria no debe suspender la toma de las pastillas en ningún momento (se debe tomar todos los días sin suspender) incluso durante la menstruación. La toma debe ser todos los días a la misma hora; con un retraso de 3 ó más horas, se pierde la acción anticonceptiva.
· La eficacia se presenta a las 24 horas de inicio de la toma.
e) Contraindicaciones
· Mujeres que estén embarazadas.
· Mujeres con un sangrado genital anormal sin explicación (hasta que se evalúe)
· Mujeres con cáncer de mama o antecedente del mismo.
· Mujeres que estén tomando o vayan a recibir medicamentos, como rifampicina para la tuberculosis.
· Mujeres que estén tomando anticonvulsivos, excepto ácido valproico.
f) Manejo según condiciones especiales
En pacientes con enfermedades crónicas como hipertensión arterial, diabetes mellitus, migraña, enfermedades psiquiátricas deben de ser evaluadas y controladas por médico especialista, de no tenerlo cerca cambie de método a uno sin hormonas.
g) Posibles efectos secundarios
· Cefalea
· Cambios en el apetito, pérdida o aumento de peso
h) Programación De Seguimiento:
· Es necesario citar a la usuaria al primer mes para evaluar el adecuado uso del método.
· Posteriormente deberá acudir al establecimiento cada año para su examen integral de salud.
· Es importante mencionar a la usuaria que puede acudir al establecimiento en cualquier momento que ella o su pareja crea necesario.
· Se debe orientar a la usuaria que debe acudir a un establecimiento de salud si presenta las siguientes situaciones:
- Sospecha de embarazo.
- Cefalea intensa.
- Sangrado abundante.
- Alteraciones visuales.
- Dolor torácico intenso.
- Disnea.
- Dolor de miembros inferiores.
- Ictericia.
- Persistencia o intolerancia de efectos colaterales más allá de seis meses.

PREGUNTAS FRECUENTES
¿Cómo se toma la píldora?
Generalmente cada envase tiene 21 píldoras. La primera se toma el primer día de la hemorragia menstrual y después una cada día durante los 20 días siguientes. Al finalizar las 21 píldoras se deja una semana de descanso -en la que aparece de nuevo la "regla"- y se comienza otro envase tras los 7 días de descanso. Como es lógico, en esta ocasión no se toma el primer día de la "regla", sino tras los 7 días de descanso. Supongamos que el primer día de la regla fue un lunes. Se comienza la toma ese lunes. Se toma una píldora cada día durante 21 días. Se descansa 7 días y el 8º día, que será otra vez lunes, se empieza de nuevo. La píldora se puede tomar a cualquier hora, pero es una buena idea asociar la toma a un hecho habitual -para evitar olvidos-, como por ejemplo tras lavarse los dientes después de la cena, al ir a la cama, en el desayuno. Lo importante no es la hora, sino tomarla todos los días a la misma hora aproximadamente.

¿Quién puede tomar la píldora?
Aunque la píldora es un método muy seguro y con pocos efectos secundarios debe recetarla un especialista Obstetra. Él conoce las contraindicaciones de este método y conoce a la futura usuaria, por lo que podrá indicarte si la píldora es un método adecuado para ti.
En general, la píldora la puede tomar cualquier mujer sana. Sin embargo no se recomienda su uso antes de los 16 años -para dejar que se complete la maduración sexual de forma natural-, ni después de los 45 años -a esta edad aumenta el riesgo de padecer alteraciones de los vasos sanguíneos o del corazón-. Entre estas dos edades, y si no hay enfermedades o antecedentes que la contraindiquen, la píldora es una alternativa eficaz y segura. Tampoco se recomienda fumar mientras se toma la píldora. Esta advertencia es más importante conforme la mujer se acerca a ese límite de los 35 años.

¿Desde qué momento es efectiva la píldora?
La píldora es efectiva desde la primera toma. También es efectiva durante la semana de descanso, siempre y cuando inicies un nuevo envase al finalizar esta semana sin toma. No obstante, si antes de empezar con la píldora, estás empleando un método anticonceptivo no hormonal, es una buena idea mantener ese método (p.e.: condón) durante el primer mes de uso de la píldora. Así estarás protegida hasta que te acostumbres a la forma de tomarla, estar segura de que no hay olvidos, etc.

¿Qué hago si olvido tomar una píldora?
Si te das cuenta del olvido antes de 12 horas simplemente toma la píldora olvidada nada más recordarlo y la siguiente a la hora habitual -así que puede ser que ese día tomes dos píldoras-. La protección anticonceptiva no se ha perdido ni siquiera aunque hayas mantenido relaciones sexuales en esas 12 horas.
Si han pasado más de 12 horas desde el momento en que debieras haberla tomado, ya no se puede garantizar la eficacia anticonceptiva. Debes omitir la píldora olvidada (que se quede en el envase) y tomar la siguiente a la hora habitual. Esto se hace para que la regla no venga antes de tiempo. No obstante, deberás emplear durante el resto de ese ciclo otro método anticonceptivo (por ejemplo el condón). El siguiente envase ya te protege desde el primer día y ya no es necesario un método extra. Esto mismo es aplicable si vomitaras dentro de las 3-4 horas siguientes a haber ingerido la píldora. No se puede saber con seguridad si tu organismo la ha absorbido y por tanto deberás emplear un método anticonceptivo adicional durante ese ciclo y seguir tomando las restantes píldoras a la hora habitual. También se debe hacer lo mismo si, mientras emplearas la píldora, tuvieras una diarrea intensa como por ejemplo cuando se tiene una gastroenteritis.

¿Afecta la píldora a la menstruación?
La píldora se usa en mujeres que tienen ciclos menstruales irregulares con el fin de hacerlos regulares. Por eso, si empleas la píldora, las "reglas" aparecerán más o menos cada 28 días. Habitualmente la cantidad de flujo es mucho menor y la regla dura menos tiempo. También es muy probable que, si tenías reglas dolorosas, ahora sean mucho menos molestas e incluso indoloras. Tienes que saber que la píldora se emplea como tratamiento de las reglas dolorosas.
Sólo en algunos casos se pueden presentar hemorragias entre dos reglas. Habitualmente estas hemorragias son muy escasas (manchado) y no necesitan siquiera el uso de tampones o compresas. Esto es más habitual en los tres primeros meses de uso de la píldora y suele desaparecer con el uso. De todas formas, siempre debes consultar con tu Obstetra.

¿Engorda la píldora?
Actualmente se emplean componentes más modernos, por lo que sólo en contados casos se engorda. Lo habitual es que el peso se mantenga invariable o varíe dentro de +- 2 kilos.

¿Produce cáncer?
Este es un mito que ha arrastrado la píldora desde que apareció. La realidad es que, incluso, protege frente a ciertos cánceres. Con respecto al cáncer de mama no parece aumentar ni disminuir el riesgo (pero se debe descartar antes de empezar a tomarla). Sin embargo sí protege frente al cáncer de ovario y al de endometrio (un tipo de cáncer que afecta a parte del útero). Se sabe que si una mujer emplea la píldora durante tan sólo un año, tiene la mitad de riesgo de tener estos dos tipos de cáncer y la protección dura 15 años.

¿Qué efectos secundarios tiene?
Los efectos secundarios, cuando la indica el especialista, son infrecuentes y leves y, en general, desaparecen con el uso. Dentro de que son escasos, pueden aparecer, por ejemplo: sensación de tensión en los pechos, dolor de cabeza, mareos o náuseas.

¿Produce acné?
Con las píldoras modernas no sólo no se produce acné sino que, con algunas de ellas, el acné puede disminuir si ya estaba presente.

¿Tienen algún beneficio?
Como hemos visto regularizan el ciclo menstrual, reducen o eliminan el dolor menstrual, protegen frente a determinados tipos de cáncer, pueden emplearse -algunas de ellas- en el tratamiento del acné. Pero existen otros: reducen la frecuencia de quistes ováricos, evitan la anemia que se produce en algunas mujeres por menstruaciones excesivas, protegen frente a la enfermedad inflamatoria pélvica (una enfermedad grave por infección de útero, ovarios y trompas-.

¿Cuándo no debo tomarla?
Siempre debes consultar al especialista antes de comenzar por primera vez. Después deberás seguir con tus revisiones habituales (más o menos una vez al año). Pero existen algunos casos en que deben evitarse: cuando hayas tenido alteraciones de los vasos sanguíneos (trombosis o tromboflebitis) o existan antecedentes familiares; si estás embarazada; si tienes una enfermedad del corazón, riñón o hígado (la hepatitis es sólo contraindicación hasta que se cura por completo); si tienes anemia falciforme (una anemia en la que la forma de los glóbulos rojos está alterada); si has tenido ictericia (piel de color amarillo) en embarazos anteriores; si tienes o has tenido tumores malignos de mama o endometrio; si eres diabética y tienes alteraciones de los vasos sanguíneos; si tienes alteraciones del metabolismo de las grasas; si en embarazos anteriores has tenido un tipo de herpes que se llama gravídico o perdiste audición; si tienes hemorragias vaginales de causa desconocida; si eres alérgica a alguno de los componentes. Es importante que no tomes la píldora si vas a estar inmovilizada mucho tiempo (por ejemplo por fractura de una pierna) o si vas a someterte dentro de las próximas 6 semanas a una intervención quirúrgica.

Con esa lista de contraindicaciones, ¿seguro que puedo tomarla?
Aunque la lista es larga, lo más probable es que no tengas nada de lo escrito antes. El Obstetra te hará una revisión anamnésica y clínica (preguntas y examen físico si es preciso) y si finalmente te indica, puedes tomarla con tranquilidad.

¿Previene el SIDA?
No. La píldora previene frente a algunas enfermedades de transmisión sexual como es la enfermedad inflamatoria pélvica, pero no frente al SIDA El único método anticonceptivo que previene el SIDA es el preservativo

¿Recuperaré la fertilidad?
Sí. Una vez que deja de tomarse la píldora se recupera la posibilidad de quedar embarazada. Evidentemente, si había algún trastorno previo éste es posible que siga estando ahí, pero la píldora es un método anticonceptivo totalmente reversible.

¿Que hago si no tengo la regla en la semana de descanso?
Si estás tomando la píldora correctamente esto es muy improbable. Si aún así ocurriera puede ser síntoma de que ha habido un fallo. En este caso debes dejar de tomar la píldora y consultar inmediatamente al ginecólogo. La mayoría de los "kit" para el diagnóstico de embarazo que se venden en las farmacias, no valen para el diagnóstico de embarazo cuando se toma la píldora. Suele aparecer +, aunque no estés embarazada.

¿Debo descansar cada cierto tiempo?
Ésta era una práctica muy habitual, pero no tiene ningún sentido. Hace años se recomendaba hacer un descanso de 1 ó 2 meses cada año de empleo de la píldora. Hoy sabemos que esto no tiene ninguna base científica y que incluso aumenta el riesgo de embarazos no deseados. En la actualidad se recomienda no hacer descansos (no los confundas con la semana de descanso cada 21 días, que sí hay que hacerla), aunque siempre deberás hacer tu reconocimiento anual con el Obstetra, quien te aconsejará al respecto.

¿Puedo tomar otros medicamentos mientras tomo la píldora?
Debes consultar siempre a tu médico si vas a tomar otros medicamentos. Algunos antibióticos y algunos fármacos que se utilizan para el tratamiento de la epilepsia pueden alterar la eficacia de la píldora. Consulta siempre a tu médico.

"Las oportunidades son como los amaneceres: si uno espera demasiado, se los pierde." William Arthur Ward

DrFVGutarraC
UNT/FCS/EAPO/DAGO