AQV MACULINO

FELICIANO VICTOR GUTARRA CERRÓN
Setiembre, 2009

Pensamiento de hoy
“Cada dificultad es una oportunidad que la vida te da para tu personal desarrollo. Si logras aceptar este enfoque, cada dificultad fácilmente superada será, y tú más crecido estarás…” Autor desconocido

1. MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS DEFINITIVOS: AQV MASCULINO
Procedimiento realizado en el sexo masculino, mediante una intervención quirúrgica con el fin de provocar una barrera en los conductos deferentes a través de una ligadura, sección, cauterización, clips y grapas, que impida la llegada de los espermatozoides a la cavidad vaginal. Este procedimiento no debe afectar al comportamiento sexual, pero pueden producir problemas psicológicos si no existe una buena información o si la decisión de no querer tener más hijos no fue clara y meditada. Además que estos métodos no alteran la función hormonal, no afectan las relaciones ni al deseo sexual y no protegen del SIDA ni de otras ITS. Estos métodos se indican, normalmente para personas que ya han tenido hijos y que no quieren tener más. Su eficacia anticonceptiva es altísima. Estos se realizan mediante los siguientes procedimientos: Vasectomía con el fin de crear la barrera en los conductos deferentes y que en el futuro se esta perfeccionando la Vasovasostomía[1] que literalmente significa la unión quirúrgica de un conducto con otro conducto es decir una intervención quirúrgica que vuelve a unir el conducto deferente en aquellos varones a los que previamente se les ha practicado una vasectomía

VASECTOMÍA
Vasectomía se denomina al procedimiento quirúrgico cuyo nombre proviene del latín vas, vaso sanguíneo o linfático, canalículo o conducto, y el gr. ektomé, escisión (fragmentación). Sección quirúrgica de un vaso, especialmente del vas deferens o conducto deferente.

TIPOS DE VASECTOMÍA
VASECTOMÍA CONVENCIONAL[2]
La vasectomía convencional es una intervención quirúrgica de cirugía menor, por medio del cual se practican incisiones pequeñas a cada lado del escroto. Se localizan los conductos deferentes de cada testículo y se procede a la obstrucción del conducto a través de la sección, ligadura, cauterización, clips, con el fin de que se impida que el espermatozoide alcance la próstata y se mezcle con el semen (Sin espermatozoide en el semen, un hombre no puede dejar embarazada a su pareja), ya que los conductos deferentes son los encargados de transportar los espermatozoides desde el testículo hacia las vesículas seminales. La vasectomía convencional se realiza habitualmente con anestesia local y utilizando el bisturí (instrumento en forma de hoja fina, pequeño y puntiaguda) entre otros equipos que son necesarios en la intervención. Es un procedimiento que no requiere internamiento.

VASECTOMÍA "NO QUIRÚRGICA" O "SIN ESCALPELO" “SIN BISTURI”[3]
El médico chino Shun-Qiang Li desarrolló una técnica de vasectomía cuyo uso se ha generalizado en los últimos 20 años. En lugar de cortar la piel del escroto, se localiza el conducto deferente por palpación y se fija con una pinza. En el lugar de la incisión, se lleva a cabo una punción diminuta en la piel con la ayuda de la punta de una pinza. Este mismo instrumento se usa para estirar y separar la piel cuidadosamente de manera que los tubos puedan alcanzarse con facilidad, luego se introduce un tenáculo (otra pinza) pequeña especial para pinzar y extraer al exterior,
Luego uno por uno los conductos deferentes se bloquean, utilizando el mismo método que en la vasectomía convencional. Al no practicarse una incisión, hay poco sangrado y no es necesario realizar una sutura para cerrar el pequeño orificio el mismo que sanará fácilmente con poca cicatriz o sin ella.

2. ANTICONCEPCIÓN QUIRÚRGICA VOLUNTARIA MASCULINA[4]
Método anticonceptivo permanente. La vasectomía es una intervención quirúrgica electiva, considerada cirugía menor, destinada a ligar y seccionar los conductos deferentes en el hombre.

a) Mecanismo de acción
La oclusión de los conductos deferentes impide la salida de los espermatozoides, evitando la unión con el óvulo.

b) Tasa de falla
· Falla teórica 0.15 embarazos por cada 100 mujeres en el primer año.
· Falla de uso 0.15 embarazos por cada 100 mujeres en el primer año.

c) Características
· Eficacia alta y permanente.
· No interfiere con el coito.
· Puede ser realizada en forma ambulatoria.
· No interfiere con el deseo, la potencia sexual, ni con la producción hormonal por parte de los testículos.
· Requiere, previamente, consejería especializada y evaluación médica.
· La eficacia es garantizada después de 3 meses después de la cirugía, por lo que debe indicársele un método adicional a la pareja. Se debe proveer de métodos de barrera (30 condones) para 3 meses al usuario.
· Se puede solicitar un espermatograma de control (o por lo menos la evaluación simple al microscopio de una muestra de semen), para objetivar la ausencia de espermatozoides al tercer mes postoperatorio.
· El proveedor debe ser necesariamente un médico calificado. Requiere instrumental especial.
· No previene las ITS, VIH – SIDA, ni el HTVL1. Para mayor protección es recomendable el uso de condón en las parejas en riesgo.

d) Forma de uso
La vasectomía puede ser realizada, en cualquier momento, mediante dos técnicas: la convencional, en la que se realiza una o dos incisiones en el escroto, y la sin bisturí, en la que se punza con una pinza especial la piel del escroto, para aislar el conducto deferente. La más recomendada es la técnica sin bisturí.

e) Contraindicaciones
No existe ninguna contraindicación absoluta pero se debe diferir la intervención hasta que se corrijan las siguientes condiciones:
· Hidrocele grande.
· Hernia inguino-escrotal.
· Anemia severa sintomática.
· Cardiopatía sintomática.
· Diabetes mellitus descompensada.
· Trastornos hemorrágicos.
· Infecciones cutáneas en la región inguino-escrotal.
· Infecciones del aparato genital.

f) Consideraciones previas a la Intervención
Este procedimiento puede ser realizado en aquellos usuarios que deseen un método permanente, por lo que en particular requiere que se cumplan los siguientes requisitos:
· Que el usuario solicite el método.
· Que el usuario sea mayor de edad (Sin embargo, no se recomienda operar a usuarios menores de 25 años, por el riesgo alto de arrepentimiento)
· Que haya completado el número de hijos deseado.
· Que el usuario haya recibido las dos sesiones de consejería previa.
· Que haya entendido el significado del consentimiento informado y firmado la Solicitud para la intervención.
· Que haya entendido el tipo de intervención a que será sometido
· El procedimiento debe realizarse bajo las normas quirúrgicas y de esterilización establecidas en el Manual de Procedimientos Quirúrgicos de AQV.

g) Utilícese con precaución en:
· Usuario joven (menor de 25 años).
· Usuario sin hijos vivos.
· Tener un hijo (especialmente el más pequeño) con salud delicada.
· Unión de pareja inestable.
· Usuarios solteros o viudos.

h) Contraindicaciones
· Usuarios presionados por su cónyuge o por alguna persona.
· Usuarios que han tomado su decisión bajo presión desusada.
· Usuarios con conflictos no resueltos de índole religiosa o cultural.
· Usuarios con expectativas no resueltas acerca de la irreversibilidad.

i) Efectos posibles
· No se conocen efectos colaterales asociados directamente al método.
· Ocasionalmente pueden presentarse problemas asociados al procedimiento
quirúrgico:
- Inflamación severa
- Equimosis
- Hematoma
- Infección de la herida operatoria
- Granuloma

j) Disposiciones para el período postoperatorio
§ Después del procedimiento el usuario debe mantenerse en observación por lo menos 1 hora.
§ Si procede de zona rural o lejana deberá permanecer en observación cómo mínimo 6 horas en el PES donde se realizó la intervención.
§ Entregar información por escrito de cuidados a tener en cuanto a actividad física, curación de la herida operatoria, y presentación de signos de alarma que ameritan acudir al establecimiento de salud.
§ Indicarle que deberá guardar reposo por 5 días.
§ Provisión de analgésico e indicaciones de uso.
§ Asegurarse que el hombre comprenda que el método no es efectivo de inmediato, pueden encontrarse espermatozoides hasta 20 eyaculaciones o 3 meses después del procedimiento, por lo cual se debe recomendar el uso del condón u otro método temporal para evitar el embarazo, hasta que el conteo de espermatozoides sea negativo. Si es factible realizar espermatograma.
§ Provea de condones al usuario ( 30 condones).

k) Manejo de los posibles efectos o complicaciones más frecuentes:
COMPLICACION: Inflamación excesiva
MANEJO: Prolongue el uso del soporte (suspensor). Tratamiento antiinflamatorio (ibuprofeno 400 mg cada 8 horas por 7 días).

COMPLICACION: Equimosis
MANEJO: Tranquilice al usuario e infórmele que no requiere tratamiento y que se resolverá espontáneamente; si aumenta debe regresar al establecimiento.

COMPLICACION: Hematoma (escroto)
MANEJO: Mantenga al usuario bajo observación; por lo general, se resuelve espontáneamente en 1 a 3 semanas. Recomiende al usuario el uso de un soporte para el escroto (suspensor), según se requiera.
Si es grande, puede ser drenado con el uso simultáneo de antibióticos; se sugiere una cefalosporina 500 mg cada 6 horas por 7 días.
Se sugiere aplicar compresas frías.

COMPLICACION: Infección de la herida
MANEJO: Recomiende el uso de un soporte para el escroto (suspensor).
De haber una infección cutánea, trátela con antibiótico. (dicloxacilina 500 mg cada 6 horas por 7 días)
De haber un absceso, drénelo y administre antibióticos; se sugiere una cefalosporina 500 mg cada 6 horas por 7 días. Haga seguimiento cada 2 días.

COMPLICACION: Granuloma a nivel de la herida
MANEJO: Aunque es raro, de presentarse se recomienda cauterizarlo con nitrato de plata.

l) Programación de seguimiento:
· Los usuarios serán citados para su primer control entre 3er y 7mo día y para el segundo control a los 30 días.
· Posteriormente serán citados cada año para promover una consulta de promoción de salud reproductiva integral.
· Es importante mencionar al usuario que puede acudir al establecimiento en cualquier momento que él o su pareja crean necesario.
· Se debe instruir al usuario que acuda al establecimiento si presenta cualquiera de los siguientes síntomas:
- Sintomatología urinaria.
- Dolor escrotal o perineal severo.
- Hemorragia o hematoma en la herida operatoria.
- Fiebre y dolor local en la herida operatoria.


DIRESA____________________ ESTABLECIMIENTO _________________________ Nº de Historia Clínica_______________

Consentimiento Informado y
Solicitud de Intervención para Vasectomía

Yo, ________________________________________________, identificado con D.N.I. N° ______________ , y en pleno uso de mis facultades mentales, declaro que he recibido información y comprendido lo siguiente:

Hay métodos anticonceptivos temporales y disponibles, que son gratuitos que puedo elegir en lugar de la Vasectomía.
La Vasectomía es una operación electiva, no es de emergencia.
Esta operación, como otras operaciones, tiene riesgos y complicaciones poco frecuentes.
Después de la Vasectomía no podré tener más hijos, su efecto es permanente.
Existe un riesgo mínimo de falla del método que podría dar lugar a un embarazo en mi pareja.
Se me ha informado que el establecimiento de salud reúne las condiciones y el personal adecuados para esta operación
La operación, los cuidados, medicinas y controles, y atención de las complicaciones son gratuitas
Dispongo de por lo menos 3 días para pensar cuidadosamente sobre la Vasectomía y después, si es mi decisión, venir al establecimiento de salud para operarme.
Puedo pedir más explicaciones sobre la Vasectomía o desistir de la operación en cualquier momento, aunque haya firmado esta solicitud.
Ni yo, ni mi pareja ni mis parientes perderán su derecho a atenderse o beneficiarse de los servicios de salud de este o cualquier establecimiento, cualquiera sea mi decisión con respecto a la Vasectomía.
Por tanto, después de recibir información sobre los métodos anticonceptivos y reflexionando sobre las opciones que tengo, he elegido en forma voluntaria la opción de la Vasectomía, solicito que se me realice la operación. Para tal fin he brindado al personal de salud información veraz sobre mis antecedentes y estado de salud y me comprometo a seguir las indicaciones pre y postoperatorias y asistir a los controles posteriores a la operación en las fechas que se me indique
Declaro además que esta decisión ha sido tomada sin presión ni promesa de beneficio de ningún tipo.

Fecha: ___/___/___ ______________________
Firma y sello del Personal
que brinda la orientación o consejería




________________________
Firma del Usuario



Huella Digital
Huella Digital
Si el usuario es analfabeto, o presenta déficit mental o enfermedades psiquiátricas un pariente o testigo deberá firmar la siguiente declaración.
Quien suscribe es testigo que el usuario conoce y comprende el contenido del documento y ha impreso su huella digital en mi presencia, manifestando su conformidad con el mismo.

Fecha: ___/___/___ Nombre de el/la Testigo: _______________________________________




______________________________
Firma de el/la Testigo
D.N.I:



Huella Digital de el/la
Testigo

Autorización de Intervención para Vasectomía

Fecha de la Intervención ___/___/___
Yo, _____________________________________________, ratifico mi solicitud y autorizo la operación de Vasectomía

Yo, __________________________, con CMP ______, he verificado la decisión ha sido tomada en forma libre e informada


________________________ _______________________________
Firma o Huella Digital del usuario Firma y sello de el/la Médico/a Cirujano/a


PREGUNTAS FRECUENTES SOBRE VASECTOMÍA

1. ¿EN QUÉ CONSISTE LA VASECTOMÍA?
La vasectomía es una sencilla intervención quirúrgica mediante la cual se cortan y ligan los conductos deferentes por lo que se interrumpe el paso de espermatozoides y, por lo tanto, la capacidad fecundadora del hombre.

2. ¿CUÁNDO ESTA INDICADA LA VASECTOMÍA?
Está indicada, entre muchas otras razones en aquellos casos en que la pareja decide no tener más hijos y la mujer tiene contraindicados los anticonceptivos, sean del tipo que sean.

3. ¿QUÉ EFECTIVIDAD TIENE LA VASECTOMÍA COMO MÉTODO ANTICONCEPTIVO EN EL HOMBRE?
La efectividad anticonceptiva de la vasectomía es de un 99 - 99,5%, ya que detiene la migración de los espermatozoides por sus conductos naturales. Existe una remota posibilidad de repermeabilización espontánea de los conductos deferentes.

4. ¿SE PODRÍA COMPARAR LA VASECTOMÍA A LA LIGADURA DE TROMPAS EN LA MUJER?
Es comparable a la ligadura de trompas en lo que respecta a la seguridad como método anticonceptivo, pero la vasectomía es mucho más sencilla, rápida y de menor riesgo.

5. ¿CÓMO ES LA OPERACIÓN DE LA VASECTOMÍA?¿ES NECESARIO EL INGRESO EN LA CLÍNICA?
La vasectomía es una intervención de 15/20 minutos mediante una incisión en el escroto (piel que recubre los testículos) de uno o dos centímetros.
Se reconocen los conductos deferentes, luego se ligan, cortan y separan los cabos, cerrando con un punto de sutura la incisión de piel. Todo ello con anestesia local, sin dolor y no es necesario el ingreso en clínica.

6. ¿CUÁNTO TIEMPO SE DEBE GUARDAR REPOSO DESPUÉS DE LA INTERVENCIÓN?
Después de la intervención se puede continuar con las actividades habituales. No suele doler ni molestar.

7. ¿QUÉ INCONVENIENTES PUEDEN SURGIR, POSTERIORES A LA VASECTOMÍA, EN EL ORGANISMO Y/O EN LA FUNCIÓN SEXUAL?
Al tratarse de una intervención sencilla, no suele ocasionar ningún tipo de problemas, ya que sólo se interrumpe la vía de acceso de los espermatozoides.
En lo que a la función sexual se refiere, se ha comprobado y demostrado que, al librarse la pareja del temor al riesgo de embarazo, se alcanza una mayor y más satisfactoria entrega mutua.

8. ¿ES REVERSIBLE LA VASECTOMÍA?
Actualmente, con las técnicas de microcirugía se alcanza un 80% de éxitos en la permeabilidad de los conductos deferentes, si se hace la vasectomía según nuestra técnica

9. RESUMEN
La vasectomía puede considerarse el mejor método anticonceptivo actual, por su alto nivel de seguridad, simplicidad y reversibilidad. La vasectomía es eficaz cuando en el análisis de semen practicado a los 3 meses de la operación no se observan espermatozoides.

Reflexiones:
“Para ser exitoso no tienes que hacer cosas extraordinarias. Haz cosas ordinarias extraordinariamente bien” Autor: Desconocido.

DrFVGutarraC
UNT/FCS/EAPO/DAGO
Tumbes, Perú

[1] http://es.wikipedia.org/wiki/Vasovasostom%C3%ADa
[2] National Institutes of Health http://www.nih.gov/
[3] American Society of Reproductive Medicine. http://www.asrm.org/
[4] MINSA. Guía de Planificación Familiar. Lima Perú 2005

AQV FEMENINO

ANTICONCEPCIÓN QUIRÚRGICA VOLUNTARIA

Dr. Feliciano Víctor Gutarra Cerrón
Tumbes, Agosto 2009

Reflexión de hoy
“El amor es una expresión que significa aprecio, valor y que como todos los sentimientos que albergamos, sólo es posible saber que existe en nosotros o en otros, mediante las acciones, las palabras, los detalles, el cuidado y el esmero..”
Ana Giorgana.

ANTICONCEPCIÓN QUIRÚRGICA VOLUNTARIA[1]
La anticoncepción quirúrgica voluntaria (AQV) femenina, es una intervención quirúrgica electiva, de complejidad intermedia cuyo objetivo es ocluir y seccionar las Trompas de Falopio. Es un método anticonceptivo permanente.
Se entiende por anticoncepción definitiva o permanente cualquier método de esterilización, tanto para el hombre como para la mujer, que no es reversible; por tanto se aplica cuando la pareja no desea gestación ni ahora, ni en el futuro.
Son también, procedimientos quirúrgicos menores, que tiene por objeto terminar en forma permanente la fertilidad femenina (laparotomía, Minilaparatomía y laparoscopia).

CLASIFICACIÓN
AQV femenino: Oclusión tubarica bilateral (OTB) y/o Bloqueo tubarico bilateral (BTB)

VÍAS DE ACCESO[2]
1. Por vía vaginal:
Colpotomía, (Del gr. kolpos, vagina, y tomé, corte.) Incisión de la vagina practicada, a menudo, para evacuar una colección purulenta de la pelvis menor. La Colposcopía es otra forma de ingresar a través de las paredes vaginales. Consiste en acceder a las trompas a través de una incisión realizada en el fondo de saco vaginal posterior.

2. Por vía abdominal:

Se utiliza fundamentalmente en las ligaduras realizadas en el transcurso de una cesárea, aprovechando la visualización directa del útero y las trompas durante la intervención. Tras la extracción fetal y posterior sutura del útero se procede a ligar las trompas. Existen varias técnicas. Será utilizada una u otra en función de la preferencia o experiencia del cirujano. Las más utilizadas son:

Laparotomía, es una cirugía que se hace con el propósito de abrir, explorar y examinar para tratar los problemas que se presenten en el abdomen. Existen dos tipos de laparotomía, la simple y la exploratoria (descubre enfermedades, ejemplo apendicitis). Mientras el paciente se encuentra bajo anestesia general, el cirujano realiza una incisión en el abdomen y examina los órganos abdominales. El tamaño y localización de la incisión depende de la situación clínica.

Mini laparotomía, que es el método más común, requiere una incisión abdominal menor de 5 cm. Se tiene acceso a las trompas de Falopio a través de esta pequeña incisión. Este método es más fácil de efectuar en clínicas o centros de salud lejanos porque no requiere ningún equipo especial. Cuando por razones técnicas no es posible completar el procedimiento endoscopio, se puede practicar en el mismo acto quirúrgico una mini laparotomía. Esto es más frecuente en mujeres con intervenciones abdominales previas
Puede ser efectuada:
· Postparto, poco después del parto vaginal: útero aumentado de tamaño, trompas fácilmente accesibles. Se realiza incisión subumbilical 3-4 cm. pues el útero aún está aumentado de tamaño y las trompas se encuentran en el abdomen.
· De intervalo: ambulatoria, se realiza incisión suprapúbica y se eleva útero a través de vagina. el corte es suprapúbico ya que el útero y las trompas se encuentran en la pelvis

Laparoscopia, es una técnica de endoscopia que permite la visión de la cavidad pélvica-abdominal con la ayuda de un tubo óptico. A través de una fibra óptica por un lado se transmite la luz para iluminar la cavidad, mientras que se observan las imágenes del interior con una cámara conectada a la misma fibra. El mismo método permite intervenciones quirúrgicas, por lo que también se considera un sistema de cirugía de invasión mínima cuyo objeto es curar o corregir enfermedades. El aparato utilizado se llama laparoscopio y entra en el cuerpo a través de una pequeña incisión de entre dos y cinco centímetros. Se llama a estas técnicas mínimo-invasivas o de mínima invasión, ya que evitan los grandes cortes de bisturí requeridos por la cirugía abierta o convencional y posibilitan, por lo tanto, un periodo post-operatorio mucho más rápido y confortable.
Técnica: Se insufla abdomen con gas (CO2 u óxido nitroso) a través de aguja insertada bajo el ombligo. Luego se inserta trócar a través del mismo orificio y se introduce el laparoscopio. Se inserta un segundo trócar sobre el pubis para introducir instrumental. Suele realizarse bajo anestesia general en el hospital. Puede utilizarse anestesia local y sedación.
Otras técnicas endoscópicas incluyen la culdoscopia (acceso por la vagina), la micro laparoscopia y la histeroscopia (acceso a las trompas desde el interior del útero).

TIPOS DE OCLUSIÓN
Ligadura, mediante el uso de hilos de sutura por su comportamiento dentro de los tejidos vivos pueden ser: absorbibles y no absorbibles, por su origen pueden ser naturales o sintéticos, y por su estructura pueden ser: monofilamento o multifilamento, los mismos que son aplicados en distintas áreas de las trompas de Falopio.
Sección, consiste en el retiro quirúrgico de tejido blando de un sitio en el cuerpo, en este caso de algunas partes de la trompa de Falopio, utilizando la tijera y/o bisturí.

Cauterización, Este método emplea corriente eléctrica para coagular o quemar una pequeña porción de las trompas de Falopio.
· La cauterización unipolar hace pasar la corriente a través de un fórceps que se coloca en las trompas y la corriente sale del cuerpo de la mujer a través de un electrodo colocado bajo el muslo. Esta técnica se usa muy poco porque se ha relacionado con un riesgo más alto de lesiones de los órganos.
· En la cauterización bipolar la corriente entra al cuerpo de la mujer y sale de él a través de los extremos del fórceps. La coagulación bipolar es más segura pero un poco menos eficaz que la unipolar.
Técnica: Se sujeta porción ístmica media de la trompa con pinzas bipolares y se aplica corriente eléctrica de radiofrecuencia a tres zonas adyacentes, con lo que se coagulan 3 cm. de trompas.

Anillos de silicona. Los anillos tubáricos, como las grapas, también bloquean las trompas mecánicamente. Este método consiste en pasar un asa muy pequeña de la trompa de Falopio por el anillo estirado. Cuando se suelta el anillo, éste interrumpe la irrigación sanguínea del asa. La cicatrización resultante bloquea el paso del óvulo o de los espermatozoides. El anillo de Yoon, que está hecho de silicona, se usa de forma generalizada.
Técnica: utilizada por Yoon en 1975, el anillo de Falopio se sujeta a la porción ístmica media de la trompa con pinzas, se hace avanzar a través de la cánula cilíndrica que tiene el anillo estirado a su alrededor. Luego se descarga el anillo alrededor de la base del asa de la trompa y se produce necrosis isquémica de 3 cm. de ésta.

Grapas o Clips, Las grapas o clips bloquean las trompas de Falopio al comprimirlas y al interrumpir la irrigación sanguínea de una parte de las trompas, lo cual causa una pequeña cicatriz o fibrosis que impide que ocurra la fecundación. Las grapas más comunes son la grapa Filshie, que está hecha de titanio, y la grapa Wolf (también llamada Clip de Hulka), hecha de plástico. Las grapas son fáciles de usar, pero cada tipo requiere un aplicador especial. Uso de clip con resorte de Hulka-Clemens (dos ramas dentadas y articuladas que encajan entre sí y quedan fijas con un resorte de acero, destruyendo 3 mm de trompa.

TIPOS DE BLOQUEO TUBARICO
Pomeroy, La técnica de Pomeroy, descrita por Ralph Pomeroy en 1930, consiste en atar con sutura reabsorbible la base de un asa pequeña de la trompa y en extirpar el segmento superior del asa. La salpingectomía parcial se considera segura, eficaz y fácil de aprender. No se requiere equipo especial para realizarla; se puede efectuar sólo con tijeras y suturas. Al reabsorberse la ligadura, los extremos cortados se separan entre sí varios centímetros.

Uchida, En la técnica se separa la capa serosa de la capa muscular de la trompa, se aisla y extirpa un segmento de 5 cm de la trompa. Se aproximan los segmentos de la serosa y el extremo cortado del lado del útero se inserta entre las hojas del ligamento ancho, mientras que el otro extremo se deja fuera de dicho ligamento.

Parkland, (Pomeroy modificada): resección de porción media de trompa después de ligar el segmento con dos puntos separados.

Irving, resección de parte media de la trompa y muñón proximal se vuelve en sentido retrógrado cada extremo se liga por separado y se introduce en una incisión uterina, formándose asa ciega.

Fimbrectomia bilateral, es la extirpación de la parte funcional de la trompa de Falopio consiste en resecar y suturar la porción más distal de la trompa (la Fimbria se encarga de captar al óvulo) La extirpación de las fimbrias se desaconseja, principalmente porque hace muy difícil una eventual reversión del procedimiento.

Salpingectomía: consiste en extirpar completamente la trompa.

ANTICONCEPCION QUIRÚRGICA VOLUNTARIA FEMENINA[3]
Es un método anticonceptivo permanente, que se realiza mediante una intervención quirúrgica electiva, de complejidad intermedia cuyo objetivo es ocluir y seccionar las trompas de Falopio.

a) Mecanismo de acción
Impedir la unión del espermatozoide con el óvulo al nivel de la trompa, con el fin de evitar la fertilización.

b) Tasa de falla
· Falla teórica 0.5 embarazos por cada 100 mujeres en el primer año.
· Falla de uso típico 0.5 embarazos por cada 100 mujeres en el primer año.

c) Características
· Eficacia alta, inmediata y permanente.
· Puede ser realizada en forma ambulatoria.
· No interfiere con el deseo sexual ni con la producción hormonal por parte de los ovarios.
· Requiere, previamente, consejería especializada y evaluación médica.
· Es definitiva, debe ser considerada irreversible.
· El proveedor debe ser necesariamente un médico calificado.
· Requiere condiciones de infraestructura y equipamiento, por lo que los establecimientos donde se realice deben estar calificados.
· Durante la intervención el establecimiento debe contar con médico anestesiólogo o médico con entrenamiento en anestesiología.
· No previene las ITS, VIH – SIDA, ni el HTVL1. Para mayor protección es recomendable el uso de preservativo en la pareja en riesgo.

d) Forma de uso
· La técnica recomendada es la de Pomeroy, a través de minilaparatomía, el tipo de incisión será suprapúbica para el periodo internatal, umbilical para el post parto y la transcesarea.
· El tipo de anestesia local con sedo analgesia. No se recomienda el uso de este tipo de anestesia en:
- Mujeres con antecedentes de cirugía pélvica previa.
- Enfermedad pélvica inflamatoria reciente.
- Retroflexión uterina fija.
- Mujeres obesas.
- Mujeres con problemas psiquiátricos, que impidan su colaboración.
En estos casos se usará la anestesia epidural o general.

e) Momento de la intervención:
· Post parto hasta las 48 horas.
· Luego de la atención del aborto no complicado.
· De intervalo, en cualquier momento, siempre que se esté razonablemente seguro de
que no existe una gestación.
· Transcesárea.

f) Consideraciones previas a la Intervención
Este procedimiento puede ser realizado en aquellas usuarias que deseen un método permanente, por lo que se requiere que se cumplan los siguientes requisitos:
· Que la usuaria solicite el método.
· Que la usuaria sea mayor de edad, sin embargo, no se recomienda operar a usuarias menores de 25 años, a menos que presenten algún factor de riesgo reproductivo, por el riesgo alto de arrepentimiento.
· Que haya completado el número de hijos deseado.
· Que la usuaria haya recibido las dos sesiones de consejería previa.
· Que haya entendido el significado del consentimiento informado y firmado.
· Que haya firmado la solicitud para la intervención.
· Que haya entendido el tipo de intervención a que será sometida.
· Valoración del riesgo quirúrgico y cuando proceda, del riesgo anestésico.
· El bloqueo tubarico debe efectuarse por personal calificado en el procedimiento.
· El bloqueo tubarico debe efectuarse en PES calificado para AQV.
· El procedimiento puede realizarse en cualquier día del ciclo menstrual, cuando se está razonablemente seguro que no hay embarazo.
· El procedimiento debe realizarse según lo establecido en el Manual de Normas y Procedimientos para actividades de AQV vigente.

g) Utilícese con precaución en:
· Usuaria joven (menor de 25 años).
· Usuaria sin hijos vivos.
· Tener un hijo (especialmente el más pequeño) con salud delicada.
· Unión de pareja inestable.
· Usuarias solteras o viudas.
· Mujeres en el post aborto y post parto que no hayan tomado la decisión con anterioridad.

h) Contraindicaciones
· Usuarias presionadas por el cónyuge o por alguna persona.
· Usuarias que han tomado su decisión bajo presión desusada.
· Usuarias con conflictos no resueltos de índole religiosa o cultural.
· Usuarias con expectativas no resueltas acerca de la irreversibilidad.
· Para identificar otras situaciones para tomar precauciones.

i) Efectos posibles
· No se conocen efectos colaterales asociados directamente al método.
· Ocasionalmente pueden presentarse problemas asociados al procedimiento anestésico (bloqueo epidural o anestesia general) o quirúrgico (hemorragia o infección).

j) Disposiciones para el período postoperatorio
· Después del procedimiento la usuaria debe mantenerse en observación por lo menos 4 horas. Si procede de zona rural o lejana deberá permanecer cómo mínimo 24 horas en el PES donde se realizó la intervención.
· Entregar información por escrito, de cuidados a tener en cuanto a actividad física, curación de la herida operatoria, y presentación de signos de alarma que ameritan acudir al establecimiento de salud.
· Provisión de analgésico e indicaciones de uso.
· Luego de la intervención la usuaria deberá observar reposo por 7 días.

k) Programación de seguimiento:
· Las usuarias serán citadas para su primer control entre 3er y 7mo día y para el segundo control a los 30 días.
· Posteriormente serán citadas cada año para promover una consulta de promoción de salud reproductiva integral.
· Es importante mencionar a la usuaria que puede acudir al establecimiento en cualquier momento que ella o su pareja crea necesario.
· Se debe instruir a la usuaria que acuda al establecimiento si presenta cualquiera de los siguientes síntomas:
- Sintomatología urinaria.
- Dolor pélvico o abdominal severo.
- Hemorragia en la herida operatoria.
- Fiebre y dolor local en la herida operatoria.
- Mareos o dolor de cabeza.

l) Manejo de los posibles efectos o complicaciones más frecuentes:
Complicación: Lesiones de la vejiga o del intestino (raras)
Manejo: Diagnostique el problema. Si hay una lesión de la vejiga o del intestino, haga la reparación. De descubrirse la lesión en el postoperatorio, remita a la usuaria al establecimiento con capacidad resolutiva.

Complicación: Sangrado superficial (en los bordes de la piel o a nivel subcutáneo)
Manejo: Trate según los hallazgos.

Complicación: Dolor en incisión
Manejo: Determine si hay infección o absceso y realice el tratamiento indicado.

Complicación: Hematoma (subcutáneo)
Manejo: Aplique fomentos tibios y húmedos sobre el hematoma. Mantenga a la usuaria bajo observación; por lo general, se resuelve con el pasar del tiempo, pero podría ser necesario drenarlo de ser muy extenso.

Complicación: Infección de la herida
Manejo: Prescribir antibióticos (dicloxacilina 500 mg cada 6 horas, por 7 días).
De haber un absceso, drénelo previo tratamiento antibiótico y haga seguimiento y curación diaria

Complicación: Fiebre postoperatoria
Manejo: Determine la causa y trátela según corresponda.

ll) Otras formas de realizar de esterilización femenina
· Por laparoscopia usando cauterización bipolar, bandas de silastic o clip de Hulka– Clemens.
· Por histeroscopia.

FORMATO DE CONSENTIMIENTO INFROMADO

DIRESA____________________ESTABLECIMIENTO _______________________N de Historia Clínica : ------------------------------------

Consentimiento Informado y
Solicitud de Intervención para Ligadura de Trompas


Yo, ______________________________________________, identificada con D.N.I. _______________ , y en pleno uso de mis facultades mentales, declaro que he recibido información y comprendido lo siguiente:

Hay métodos anticonceptivos temporales y disponibles que son gratuitos que puedo elegir en lugar de la Ligadura de Trompas.
La Ligadura de Trompas es una operación electiva, no es una operación de emergencia.
Esta operación, como otras operaciones, tiene riesgos, complicaciones y mortalidad (entre 4-10 por 100,000 Ligadura de trompas)
Después de la Ligadura de Trompas no podré tener más hijos, su efecto es permanente.
Existe un riesgo mínimo de falla del método que podría dar lugar a un embarazo.
Se me ha informado que el establecimiento de salud reúne las condiciones y el personal adecuados para esta operación
La operación, los cuidados, medicinas y controles, y atención de las complicaciones son gratuitas
Dispongo de por lo menos 3 días para pensar cuidadosamente sobre la Ligadura de Trompas y después, si es mi decisión, venir al servicio de salud para operarme.
Puedo pedir más explicaciones sobre la Ligadura de Trompas o desistir de la operación en cualquier momento, aunque haya firmado esta solicitud.
Ni yo ni mi pareja ni mis parientes perderemos nuestro derecho a atendernos o beneficiarnos de los servicios de salud de este o cualquier otro establecimiento cualquiera sea mi decisión con respecto a la Ligadura de Trompas.

Por tanto, después de recibir información sobre los métodos anticonceptivos y reflexionado sobre las opciones que tengo, he elegido en forma voluntaria optar por la Ligadura de Trompas, solicito que se me realice la operación. Para tal fin he brindado al personal de salud información veraz sobre mis antecedentes y estado de salud y me comprometo a seguir las indicaciones pre y postoperatorias, asistiendo a los controles posteriores a la operación en las fechas que se me indique
Declaro además que esta decisión ha sido tomada sin presión, ni promesa de beneficio de ningún tipo.


Fecha: ___/___/___ ______________________
Firma y sello del Personal
Que brinda la orientación y consejería

___________________________
Firma de la Usuaria


Huella Digital
Si la usuaria es analfabeta o presenta déficit mental o enfermedades psiquiátricas, un pariente o testigo deberá firmar la siguiente declaración.
Quien suscribe es testigo que la usuaria conoce y comprende el contenido del documento y ha impreso su huella digital en mi presencia, manifestando su conformidad con el mismo.

Fecha: ___/___/___ Nombre de el/la Testigo: _______________________________________



______________________________
Firma de el/la Testigo
D.N.I



Huella Digital de el/la
Testigo

AUTORIZACION DE INTERVENCIÓN PARA LIGADURA DE TROMPAS

Fecha de la Intervención ___/___/___

Yo, ________________________________________ ratifico mi solicitud y autorizo la operación de Ligadura de Trompas

Yo, __________________________, con CMP ______, he verificado que la decisión ha sido tomada en forma libre e informada

_______________________________ ______________________________
Firma o Huella Digital de la usuaria Firma y sello de el /la Médico/a Cirujano/a


PREGUNTAS FRECUENTES SOBRE EL AQV FEMENINO[4]
¿Qué es la ligadura de las trompas?
La ligadura de las trompas es una operación quirúrgica que se realiza para que la mujer quede sexualmente estéril. Existen dos métodos de ligadura de las trompas: la minilaparatomía y la laparoscopia. En la minilaparatomía se hace una pequeña incisión en el abdomen para localizar las Trompas de Falopio, las cuales conducen los huevos de los ovarios hacia el útero. Luego de haber localizado las trompas y haberlas sacado fuera del cuerpo por medio de una incisión, se extrae una porción de éstas y se atan las extremidades.
En la laparoscopia, primeramente se infla el abdomen de la mujer con dióxido de carbono o con gas de óxido nitroso creando un espacio entre el intestino y el abdomen. Luego se inserta una luz de fibra óptica (haciendo una perforación en la pared abdominal) y un instrumento coagula las trompas con una corriente eléctrica o coloca una faja o una grapa en las trompas.

¿Es 100% efectiva la ligadura de las Trompas de Falopio?
No. Las únicas esterilizaciones quirúrgicas que son 100% seguras son la castración del hombre (remoción de los testículos) y la castración en la mujer (remoción de los ovarios); estas cirugías no se realizan para propósitos de control de la natalidad específicamente.
La ligadura de las trompas tiene un índice de fracaso de 1% (un décimo de un por ciento). Esto es igual al índice de fracaso de la vasectomía. Puede surgir el embarazo como resultado de un error en la cirugía, por equipo dañado o por los procesos naturales en donde el cuerpo restablece una conexión desde el útero hasta la cavidad abdominal.

¿Es la ligadura de las trompas reversible?
Sí y no. Se puede llevar a cabo la cirugía reversible, pero ésta no necesariamente restaura la fertilidad. Los índices que ofrecen resultados positivos sobre la reversión del proceso de esterilización en la mujer pueden ser falsos, ya que el 70% de las mujeres que solicitan este procedimiento no cualifican para la cirugía, porque el daño a las Trompas de Falopio [producidos por la esterilización] o a los demás órganos reproductivos es muy extenso. Por eso, "las mujeres deben considerar que cualquier técnica de esterilización es permanente".

¿Cuáles son los riesgos a la salud relacionados a la ligadura de las trompas?
Según el Instituto de Alan Guttmacher, "dependiendo de la técnica de esterilización que se haya utilizado, de cada 100,000 mujeres, entre 800 a 2,000 pueden esperar tener complicaciones graves al momento de la operación".
Las pacientes de la minilaparatomía pueden sufrir complicaciones como infecciones, daño a la vejiga o sangrado de un vaso sanguíneo principal y quemaduras en el intestino u otras estructuras. También puede haber complicaciones con la anestesia.
La laparoscopia tiene complicaciones serias como la perforación del intestino, lo cual puede desembocar en infecciones masivas de la cavidad abdominal; complicaciones por la anestesia, despejar en forma inapropiada la tráquea durante la operación y hasta embolia pulmonar. El Dr. H.P. Dunn señala: "Cada operación conlleva un riesgo de hemorragia o infección… Algunas pacientes han fallecido por fallo cardíaco durante el proceso de inflación. Otras han sufrido lesiones en el intestino, vejiga y los vasos sanguíneos mayores. Han ocurrido hasta explosiones intraperitoneales."

¿Cuáles son los riesgos a largo plazo?
Fuera de las complicaciones inmediatas, los problemas posteriores a la cirugía de las trompas son tan frecuentes que ahora son conocidos como el "síndrome de posligadura de las trompas". En la revisión de la literatura sobre los problemas posteriores a la ligadura de las trompas, los doctores Joel Hargrove y Guy Abraham revelan que un gran por ciento, desde 22% al 37% de mujeres esterilizadas, sufren incidencias de complicaciones a largo plazo.
La Dra. Vicki Hufnagel, cirujana especializada en restaurar los órganos reproductivos de la mujer, ha escrito lo siguiente: "Luego de la ligadura de las trompas muchas pacientes que vienen a mi consultorio buscando alivio; se quejan de dolor severo durante la menstruación, de largos y más profusos períodos, de sangrado disfuncional uterino, de dolor durante el acto sexual y de dolor o presión en la pelvis."
Un estudio realizado en Gran Bretaña, dio seguimiento a 374 pacientes posoperados y descubrió que el 43% recurrió a tratamiento ginecológico por condiciones relacionadas al sangrado profuso durante la menstruación, disturbios menstruales que requirieron tratamiento hormonal, erosión cervical, tumores en los ovarios y la recanalización de las trompas de falopio, la cual requirió de una segunda operación.
Otro estudio británico sobre la ligadura de las trompas encontró que un 40% de este grupo aumentó la pérdida de sangre durante la menstruación; 26% de estas experimentó un aumento de dolor menstrual. Las mujeres que utilizaron la píldora antes de la ligadura de las trompas reportaron más problemas que las demás pacientes.
Un estudio realizado por James G. Tappan encontró un 40.7% de incidencia de menorragia y sugirió que la degeneración cística del ovario puede ser resultado de la interrupción del flujo sanguíneo procedente de la arteria uterina. Un estudio longitudinal de más de 8,000 mujeres llevado a cabo cinco años después de la ligadura de las trompas encontró que un 49% había sufrido menstruaciones profusas y un 35% informó un aumento en dolores severos durante la menstruación. En un estudio de 489 mujeres, el riesgo de cáncer cervical después de la ligadura de las trompas resultó ser 3.5 mayor que la tasa normal.
Como mencionamos anteriormente, muchas parejas intentan revertir la esterilización, a pesar de que menos de la mitad de éstas son funcionalmente exitosas. Las mujeres que logran quedar embarazadas después de una reversión de la ligadura de las trompas, confrontan un aumento en riesgo de 4% a 64% de tener un embarazo en las trompas; una experiencia sicológicamente devastadora y que pone en riesgo la vida de la persona. El porcentaje de riesgo depende del procedimiento utilizado.
Además, es difícil evaluar cuáles son los riesgos a la salud cuando las mujeres voluntariamente se privan de embarazos futuros. Los mayores riesgos de cáncer en los ovarios y cáncer del útero, están relacionados con tener pocos hijos o ninguno.

¿Cuáles son los riesgos de tener una histerectomía?
Hay una creciente incidencia de mujeres con la ligadura de las trompas que se tienen que someter a histerectomías debido a problemas menstruales severos—18.7% en un grupo de 374 pacientes. En un estudio sobre los riesgos a largo plazo, se encontró que las mujeres entre las edades de 20 a 29 que habían ligado sus trompas tenían 3.4 veces más posibilidad de tener histerectomías subsiguientes.

¿Existe alguna relación con el Síndrome Premenstrual?
La ligadura de las trompas es también un factor de riesgo para el Síndrome Premenstrual (PMS, por sus siglas en inglés). Katarina Dalton, M.D., fundadora de la primera clínica de PMS señaló, "recientemente, se ha reconocido que el síndrome premenstrual a veces aumenta en intensidad luego de la ligadura de la trompa, después que las mujeres se someten a la operación sencilla para bloquear sus Trompas de Falopio, consecuentemente sus ovarios producen menos progesterona." Esto ha sido confirmado por otra investigación.
Los ovarios no funcionan adecuadamente ya que sufren por la interrupción del suministro de sangre; los niveles elevados de estrógeno y la progesterona inadecuada pueden explicar el sangrado profuso y el dolor que a menudo acompaña la esterilización femenina.
Ya que la ligadura de las trompas frecuentemente se realiza después del parto, las condiciones relacionadas a la depresión posparto, por ejemplo, pueden enmascararse con PMS según estudios de corto plazo. Los niveles de progesterona antes y después de la ligadura de las trompas son áreas que aún requieren de más estudio.
El aumento de peso después de la ligadura de las trompas es comúnmente reportado, pero esto tampoco ha sido materia de investigación.

¿Cuáles son los efectos sicológicos secundarios?
Aunque cada año aproximadamente un millón de norteamericanos escogen la esterilización para controlar la natalidad, los estudios de largo alcance sobre los efectos sicológicos de la esterilización son difíciles de encontrar. Sin embargo, el síndrome premenstrual es conocido por sus efectos devastadores de desorientación mental y emocional. Ha sido usado con éxito como una defensa de "demencia" en juicios criminales.
Cuando una mujer toma esa acción irrevocable, le es sicológicamente difícil admitir que ha cometido un error. Se explica entonces por qué en las encuestas las pacientes que han experimentado dificultades con la esterilización, responden que han quedado satisfechas con el procedimiento. "La necesidad de convencernos a nosotros mismos se nutre de convencer a los demás", señala un investigador.

¿Cuáles son las consecuencias sociales?
Existen pocas investigaciones en torno a las consecuencias sociales de la esterilización.
Los requerimientos de edad mínima y consentimiento del cónyuge han sido reducidos en muchos estados, lo cual puede causar tensión en los matrimonios, especialmente cuando la pareja reconsidera esta decisión permanente realizada al comienzo de su vida matrimonial. Dos tercios de las esterilizaciones son de ligadura de las trompas, en contraste con el comienzo de la década de los setenta cuando aproximadamente el 60% de estas operaciones eran vasectomías.
La proporción de las esterilizaciones entre los hombres y las mujeres puede parecer una estadística poco interesante, pero detrás de cada estadística hay una historia humana. La lucha no verbal, crítica y dramática sobre quién debe sacrificar su fertilidad, se esconde detrás de esta estadística sociológica. Ahora que la vasectomía ha sido relacionada en los medios noticiosos con el riesgo de cáncer de la próstata, la presión en las mujeres para que carguen con la responsabilidad de la esterilización puede aumentar. [Para más información sobre vasectomías véase "Vasectomía: Algunas Preguntas y Respuestas", disponible a través de la Liga de Pareja a Pareja].
El remordimiento por esta decisión, realizado bajo circunstancias de tensión, puede afectar adversamente el matrimonio. Algunas de las cartas más desgarradoras recibidas en la Liga de Pareja a Pareja, provienen de parejas que se sienten apesadumbradas y amargadas luego de la operación de esterilización.
Otra consecuencia perturbadora viene de la naturaleza intrínseca de la esterilización sexual: el aceptar la idea de que una parte esencial del cuerpo puede desconectarse como una máquina. Esto tiene implicaciones graves. Los gatos y perros son esterilizados para la conveniencia de sus dueños—pero, ¿quiénes son los "dueños" en el orden social humano? La opinión contemporánea es que el cuerpo le pertenece sólo a uno. Sin embargo, la creencia tradicional es que somos administradores de nuestros cuerpos, dones de Dios, que nunca deben ser mutilados. Esta creencia coloca un freno en ambos, en el poder que tiene el estado y en la voluntad del individuo.

¿Se puede "forzar" la esterilización "voluntaria"?
Sí. El peligro social más grande de la esterilización "voluntaria" es que está a medio paso de convertirse una esterilización forzada. Si las personas rechazan la realidad de que la esterilización es un mal grave y lo aceptan como "un acto moralmente neutral" estarán preparando el camino para la esterilización obligatoria. En cualquier orden social funcional, los ciudadanos pueden sentirse moralmente obligados a realizar ciertas cosas, pero no pueden ser obligados a ejecutar acciones perversas o a consentirlas. Por ejemplo, las leyes de tránsito nos obligan a limitar la velocidad, pero no existe ningún mal inherente en manejar más despacio. Estas leyes legítimas son formas de coacción moralmente justificadas.
Sin embargo, la esterilización es un ataque a la integridad física de la persona humana. Mientras que esto puede ser justificado como un castigo por un crimen cometido, el mal de la esterilización no debe ser forzado en nadie como parte de la política social. Los Nazis tenían una visión diferente: aquellos que ellos consideraban "inservibles" de acuerdo a los estándares Nazis, perdían su derecho de reproducirse. Indira Gandhi lanzó una campaña masiva de esterilización forzada que la llevó a su derrota electoral. En los Estados Unidos, Margaret Sanger, fundadora de Paternidad Planificada (Planned Parenthood), abogó por la esterilización de los pobres, y han habido otros intentos de esterilización forzada para propósitos del control de la población.

¿Cuál es la visión religiosa en torno a la esterilización?
Antes de la década del 1930, ninguna iglesia cristiana aceptaba la esterilización o cualquiera de las formas de contracepción como moralmente aceptables. La Iglesia Católica y algunas de las iglesias protestantes aún enseñan que la esterilización intencional es una forma inmoral del control de la natalidad. "Hay que excluir igualmente [como moralmente permisible], como el Magisterio de la Iglesia ha declarado muchas veces, la esterilización directa, perpetua o temporal, tanto del hombre como de la mujer".

¿Existe una alternativa saludable y segura?
Sí. Aún para la pareja que tiene una razón válida para evitar el embarazo, el Método Sintotérmico de la Planificación Natural de la Familia (PNF) ofrece una alternativa realista y moral. No hay ningún método 100% efectivo (excepto la abstinencia total o la castración), pero los estudios sobre el Método Sintotérmico muestran índices extraordinariamente altos de efectividad. Un estudio sobre la norma del uso de temperatura-solamente de la PNF, mostró un índice de embarazos no planificados menor de los que ocurrieron en la vasectomía y la esterilización por la ligadura de las trompas. Keith Bower.

¿Cómo puedo obtener más información sobre Planificación Familiar?
Asistiendo a los establecimientos de salud del MINSA, que cuentan con profesionales obstetras capacitados dispuestos a ofrecerle información y consejeria a Ud, su pareja y su familia. ¡Ellos están esperando su visita!

REFLEXION
“Recuerda que dentro de ti hay una fuerza que todo puede hacerlo; reconociéndote a tí mismo más libre y más fuerte, dejarás de ser una persona producto de las circunstancias, porque tú mismo eres tu destino…. decídete de una vez y triunfarás en la vida”
Por: Pablo Neruda.

DrFVGutarraC
UNT/FCS/EAPO/DAGO
Tumbes, Perú

[1] http://es.wikipedia.org/wiki/Ligadura_de_trompas
[2] http://mujer.orange.es/sexualidad_y_sexo/anticonceptivos/ligadura_de_trompas_1742_1.html
[3] MINSA, Norma de Planificación familiar, Perú-2005
[4] http://www.womenshealth.gov/espanol/preguntas/birthcont.htm

DISPOSITIVO INTRAUTERINO UNA ALTERNATIVA DE ANTICONCEPCIÓN

Dr. Feliciano Víctor Gutarra Cerrón
Agosto, 2009

Tumbes.

Reflexión:
“El mejor lugar del planeta está donde tú en este instante te encuentras, en ese lugar puedes hacer un cielo de un infierno sólo con tu actitud mental positiva”.
Autor: Desconocido.

EL DISPOSITIVO INTRAUTERINO O DIU
El dispositivo intra-uterino (DIU) es un método anticonceptivo temporal para la mujer. Evita que el óvulo de la mujer se una con el esperma del hombre.
Desde el renovado interés por los DIUS a partir de los años 60, un gran número de diferentes tipos de dispositivos han sido propuestos, incluyendo variaciones en materiales, medidas y modelos. Como lo es el pequeño aparato fabricado en plástico, algunos revestimientos de cobre y/o con hormonas, que se colocan en el útero e interfiere con la fecundación.

HISTORIA.
Desde el siglo XI avicena descubrió un pesario de pulpa, raíz de mandrágora, azufre, brea como instrumento oclusor del cuello uterino. Otros fueron los pesarios metálicos del siglo XIX.
Posteriormente en 1909, Richien, reporto un anillo hecho con tripas de gusano de seda y posteriormente un anillo de plata, reforzado en lamina de oro, inventado por OTA, en Japón.
A principios de los años 70, la tecnología de plásticos biológicamente seguros, permitió el diseño y creación del DIU, con “memoria”.
La pauta que marco zipper en chile, quién demostró, por un lado, que la liberación de iones de cobre (cu++), en el interior de la cavidad uterina, aumentaba la eficacia anticonceptiva del DIU, y por el otro, su baja incidencia de efectos secundarios. Hoy día se han desarrollado numerosos dispositivos de formas variadas, incluyendo aquellos de liberación de cantidades muy pequeñas de derivados progestacionales y dispositivos con alma de plata y anillado de cobre.
Cada minuto muere en el mundo una mujer o su producto como consecuencia de un aborto o un embarazo de riesgo y cientos de las que no fallecen quedan mutiladas total o parcialmente debido a complicaciones de estos procesos, por lo que podemos considerar la mortalidad materno-infantil como la punta visible de un gran iceberg. El uso de anticonceptivos y entre ellos los dispositivos intrauterinos (DIU) se ha convertido en parte del modo actual de vida, prácticamente en todo el mundo, de tal forma que hoy resulta difícil imaginar un mundo sin ellos.
A pesar de sus ventajas los DIU tienen en Latinoamérica un uso relativamente bajo, con excepciones como Cuba, en comparación con otras regiones del mundo como Asia y algunos países de Europa. La prevalencia de su uso varía entre un 12 % en Chile, un 10 % en Colombia, México y Ecuador, un 7 % en Costa Rica y 1 % en Brasil.
Con la mayoría de los DIU las tasas de embarazo varían de 1 a 3 por cada 100 mujeres por año. Se dice que la T de cobre 380 A, T de cobre 220 C y el Multiload de cobre 375 son algo más eficaces que los demás, con los cuales se logran tasas de embarazo inferiores a 1 por cada 100 mujeres al año. En un estudio internacional de la Organización Mundial de la Salud (OMS), después de seis años de uso, la tasa acumulativa de embarazo con la T de cobre 380 A resultó de 1.4 por cada 100 mujeres y con la T de cobre 220C de 4.5 por cada 100 mujeres, por otra parte se plantea que la tasa acumulativa de embarazo con el Asa de Líppes es de 2 por cada 100 mujeres por año, el anillo en China es menos eficaz con tasas de embarazo de 3 por cada 100 mujeres al año.

CLASIFICACION[1]
Los dispositivos intrauterinos de clasifican en:
1. Medicados, activos (con cobre, Plata, Zinc, hormonas). Las formas y combinaciones más frecuentes de la estructura del DIU son: T de cobre, T de cobre y plata, escudo de cobre y DIU medicado con gestágeno de liberación diaria.
T de cobre 200A
T de cobre 380A mm2 (TCu380A),
Multiload 375
Mirena
Nova T
Copper 7
Progestasert (Liberador de progesterona)
Levonova (Liberador de levonorgestrel)

2. No medicados, Inertes o Inactivos (solo de polireutano). Atendiendo a su composición, se denominan DIUs inertes aquellos que sólo están formados por la estructura plástica, polireutano sin ninguna otra sustancia añadida
Asa de Lippes

DISPOSITIVOS INTRAUTERINOS (DIU)[2]
1. DISPOSITIVO INTRAUTERINO LIBERADOR DE COBRE
Son dispositivos que se insertan en la cavidad uterina y liberan cobre. El único que el Ministerio de Salud dispone es la T de Cobre 380-A que tiene una duración de 10 años.

a) Principales Mecanismos de Acción (dispositivo liberador de cobre)
· Afectan la capacidad de los espermatozoides de pasar a través de la cavidad uterina ya sea inmovilizándolos o destruyéndolos.
· Interfieren en el proceso reproductor antes que ocurra la fertilización.

b) Tasa de falla
* Falla teórica 0.8 embarazos por cada 100 mujeres en el primer año.
* Falla de uso típico 0.6 embarazos por cada 100 mujeres en el primer año.

c) Características
· Eficacia elevada e inmediata.
· No interfiere con el coito.
· Retorno inmediato de la fecundidad al retirarse.
· Requiere examen pélvico previo, recomendándose la detección clínica de infecciones del tracto genital (ITG) antes de la inserción.
· En algunas mujeres puede incrementar los espasmos y el sangrado menstrual sobre todo durante los primeros meses de uso.
· Del 1 al 2% se expulsan en forma espontánea.
· No previene las Infecciones de Transmisión Sexual (ITS), VIH – SIDA, ni el HTVL1. Para mayor protección es recomendable el uso de condón.

d) Forma de uso
Se puede insertar:
· En los primeros 5 días del ciclo menstrual o en cambio de método.
· En el post parto inmediato hasta 48 horas.
· Durante la operación cesárea.
· En el puerperio tardío a partir de la sexta semana.
· En el post aborto inmediato o en los primeros 7 días post aborto no complicado.
· Siempre debe ser insertado y extraído por personal profesional capacitado (Obstetra y/o Médico).

e) Contraindicaciones
· Mujeres con embarazo (embarazo posible o confirmado).
· Mujeres con sangrado genital anormal no investigado.
· Mujeres con múltiples parejas sexuales que no usen condón.
· Mujeres cuyas parejas tengan a su vez múltiples parejas sexuales, que no usen condón.
· Mujeres con infección activa del tracto genital, ejemplo: cervicitis aguda muco purulenta o vaginitis severa.
· Si la mujer o su pareja tienen un alto riesgo para ITS, se les debe orientar sobre otra alternativa anticonceptiva.
· Mujeres con enfermedad pélvica inflamatoria (EPI) actual o reciente (dentro de los 3 meses).
· Mujeres con anomalías uterinas o con tumores benignos (fibromas) de útero que distorsionen en forma significativa la cavidad uterina.
· Mujeres con cáncer genital.

f) Manejo según condiciones especiales
Dismenorrea severa, estenosis cervical, displasia cervical, anemia, vaginitis, cardiopatía valvular (Ver “Guía Nacional de Atención Integral de la Salud Sexual y Reproductiva”).

g) Manejo de los posibles efectos o complicaciones más frecuentes
Amenorrea, dismenorrea severa, sangrado vaginal, flujo vaginal anormal, sospecha de EPI, perforación uterina, hilos ausentes, pareja siente los hilos (Ver “Guía Nacional de Atención Integral de la Salud Sexual y Reproductiva”).

h) Programación de seguimiento:
· Es importante que las mujeres acudan al primer control entre las cuatro o seis semanas luego de la inserción.
· Posteriormente cada año para promover una consulta de promoción de salud reproductiva integral.
· Es conveniente mencionar a la usuaria que puede acudir al establecimiento en cualquier momento que ella o su pareja crea necesario.

2. DISPOSITIVO INTRAUTERINO LIBERADOR DE PROGESTAGENO
Son dispositivos que se insertan en la cavidad uterina y liberan levonorgestrel y tiene una duración de 5 años.
El Ministerio de Salud no dispone de este dispositivo intrauterino.

a) Mecanismos de Acción (dispositivo liberador de progestágeno)
· Espesamiento del moco cervical, impidiendo la penetración de los espermatozoides.
· Supresión de la ovulación.
· Cambios en el endometrio.

b) Tasa de falla
· Falla teórica 0.1 embarazos por cada 100 mujeres en el primer año.
· Falla de uso típico 0.1 embarazos por cada 100 mujeres en el primer año.

c) Características
· Eficacia elevada e inmediata.
· No interfiere con el coito.
· Retorno inmediato de la fecundidad al retirarse.
· Requiere examen pélvico previo, recomendándose la detección clínica de infecciones del tracto genital (ITG) antes de la inserción.
· En algunas mujeres puede producir amenorrea.
· Mejoran la anemia.
· Previenen los embarazos ectópicos.
· Rápido retorno a la fertilidad.
· Del 1 al 2% se expulsan en forma espontánea.
· No previene las ITS, VIH – SIDA, ni el HTVL1. Para mayor protección es recomendable el uso de preservativo en las parejas en riesgo.

d) Forma de uso
Se puede insertar:
· En los primeros 5 días del ciclo menstrual o en cualquier momento del ciclo, siempre que se esté razonablemente seguro que no existe una gestación.
· En el post parto inmediato hasta 48 horas.
· Durante la operación cesárea.
· En el puerperio tardío a partir de la sexta semana.
· En el post aborto inmediato o en los primeros 7 días post aborto no complicado.
· Siempre debe ser insertado y extraído por personal adecuadamente capacitado (Obstetra o Médico).

e) Contraindicaciones
· Mujeres con embarazo (embarazo posible o confirmado).
· Mujeres con sangrado genital anormal no investigado.
· Mujeres con múltiples parejas sexuales que no usen condón.
· Mujeres cuyas parejas tengan a su vez múltiples parejas sexuales, que no usen condón.
· Mujeres con infección activa del tracto genital, ejemplo: cervicitis aguda muco purulenta o vaginitis severa.
· Si la mujer o su pareja tienen un alto riesgo para ITS, se les debe orientar sobre otra alternativa anticonceptiva.
· Mujeres con enfermedad pélvica inflamatoria (EPI) actual o reciente (dentro de los 3 meses).
· Mujeres con anomalías uterinas o con tumores benignos (fibromas) de útero que distorsionen en forma significativa la cavidad uterina.
· Mujeres con cáncer genital.

f) Manejo según condiciones especiales
En las siguientes condiciones se deberá extraer el DIU y solicitar consulta al especialista:
· Migraña o cefalea grave.
· Ictericia.
· Aumento notable de la presión arterial.
· Neoplasia de útero o mama.
· Enfermedad cardiovascular grave.
(Ver “Guía Nacional de Atención Integral de la Salud Sexual y Reproductiva”).

g) Manejo de los posibles efectos o complicaciones más frecuentes
Dismenorrea, trastornos menstruales, perforación uterina, hilos ausentes, pareja siente los hilos (Ver “Guía Nacional de Atención Integral de la Salud Sexual y Reproductiva”).

h) Programación de seguimiento:
· Es importante que las mujeres acudan al primer control entre las cuatro o seis semanas luego de la inserción.
· Las citas subsiguientes se programaran cada año para promover una consulta de promoción de salud reproductiva integral.
· Es conveniente mencionar a la usuaria que puede acudir al establecimiento en cualquier momento que ella o su pareja crea necesario.

EQUIPO DE INSERCION
· Material para lavado de manos
o Agua, jabón, toalla, palitos descartable
· Material para calzado de guantes
o Guantes Nº, 6,61/2, 7, 71/2, 8, 81/2,9
· Material para la higiene de genitales
o Porta – torundas, pinza kocher sin uñas, pinza Bosseman, agua, antisépticos, etc.
· Equipo para la especulocopia
o Espéculos: pequeño, mediano y grande, guantes.
· Equipo para la inserción del DIU
· Guantes quirúrgicos, Tenáculo o pinza Herina, de anillo, Histerómetro, Tijeras, T de Cobre 380A o Asa de Lippes.

TÉCNICA DE INSERCIÓN T DE COBRE 380A[3]
GENERALIDADES
Mantiene una alta eficacia durante, al menos, 10 años.
Debe ser insertado y retirado por un profesional entrenado, asegurando fácil acceso a servicios de extracción si se desea interrumpir el método.
Puede ser insertado post-parto y post-aborto inmediato.
Requiere consejería adecuada, técnica aséptica y examen pelviano.
Las menstruaciones pueden ser más abundantes y prolongadas, sobre todo al comienzo de su uso.
No es un buen método para la mujer expuesta a un alto riesgo de contraer ITS.

PRECAUCIONES
No recoja ningún componente del envase que haya caído al suelo o sobre la mesa.
No vaciar el contenido del envase en la bandeja de instrumental.
No utilizar el émbolo para medir el largo de la cavidad uterina.
La T de cobre estéril es para uso único y no debe ser reutilizada.

PASOS PREVIOS:
1. Explique a la usuaria el procedimiento a realizar.
2. Pasos previos
Antes del procedimiento, la usuaria debe evacuar la vejiga.
Coloque un espéculo vaginal y visualice el cuello uterino.
Limpie el cuello y la vagina con una solución antiséptica como el yodo.
Tome el labio anterior del cuello uterino con una pinza Herina o de falsos gérmenes o de anillo (labio posterior si el útero está en retroversoflexión) y mantenga una tracción suave durante todo el procedimiento. (Esta maniobra reduce la angulación entre el canal cervical y la cavidad endometrial, facilitando la inserción.)
3. Mida la cavidad endometrial con histerómetro hasta tocar el fondo uterino. Este tiene como fin determinar el tamaño uterino, la dirección y la posición
4. Preparación del DIU
· Es preferible usar la técnica de inserción “sin tocar” que consiste en colocar el DIU en el tubo de inserción mientras ambas partes aún están en la envoltura estéril.
· Asegúrese de que el brazo vertical de la T esté completamente dentro del tubo de inserción.
· Coloque el envase sobre una superficie dura, plana y limpia, con la parte del plástico transparente hacia arriba. Abra parcialmente el envase desde el extremo marcado “ABRIR” (“open”), aproximadamente hasta la mitad del tope azul indicador de longitud uterina.
· Coloque el émbolo dentro del tubo de inserción, casi tocando el extremo de la “T”.
· A través de la cubierta de plástico transparente, tome con los dedos pulgar e índice los extremos de los brazos horizontales de la “T”, y dóblelos hacia el cuerpo de la “T” hasta que queden retenidos dentro del tubo de inserción, mientras con la otra mano maniobra el tubo para facilitar la introducción.
· Ajuste el tope azul (marcador de longitud uterina), con ayuda de la escala impresa en la etiqueta colocada en el envase, de acuerdo a lo medido previamente con el histerómetro. El tope debe ubicarse en el mismo plano que los brazos de la “T”.
· La T Cu 380 A ya está lista para su inserción.
5. Inserción del DIU
Introduzca lentamente a través del canal cervical el montaje de inserción cargado. Avance hasta que la “T” haga contacto con el fondo uterino y el tope azul quede en contacto con el cuello. Asegúrese de que el tope esté en un plano horizontal.
Con una mano, mantenga el émbolo fijo mientras, con la otra mano, retira el tubo de inserción no más de 1-2 centímetros. De este modo se abrirán los brazos de la “T”. A esta técnica de inserción se le denomina “TECNICA DEL RETIRO”
Una vez que los brazos han sido liberados, empuje cuidadosamente el tubo de inserción hacia el fondo uterino, hasta que sienta una suave resistencia. Este paso asegura que los brazos de la “T” queden lo más arriba posible en el útero. Una fuerza excesiva podría provocar una perforación del fondo.
Retire lentamente del canal cervical: saque primero el émbolo (manteniendo el tubo de inserción fijo) y retire luego el tubo de inserción. Corte los hilos del dispositivo a 3 ó 4 cm del orificio cervical.
Ayude a la mujer a bajar de la camilla lentamente (esté alerta a un posible mareo) y bríndele la consejería apropiada.

CONSEJERIA
Planifique junto con la mujer su visita de seguimiento dentro de 3 a 6 semanas (preferentemente luego de su menstruación) para realizar un examen pelviano y controlar los hilos del DIU. Después de esta visita no se necesitan otras visitas de rutina. Por lo tanto, se continuará con los controles ginecológicos correspondientes.
Asegúrese de que ella sepa qué tipo de DIU se le ha colocado y su duración. Proporciónele un registro escrito de la fecha de colocación y de la fecha en que deberá ser retirado.
Dígale que, en cualquier consulta ginecológica, informe al profesional que tiene un DIU colocado.
Explíquele:
• Que puede experimentar dolor tipo cólico durante los dos primeros días posteriores a la inserción. Puede tomar un analgésico.
• Que puede tener una secreción vaginal un poco más abundante durante algunas semanas.
• Que puede tener menstruaciones más abundantes y prolongadas, así como sangrados intermenstruales, especialmente durante los primeros meses.

TECNICA DE EXTRACCION
Puede ser realizada con facilidad y seguridad en un Hospital o un Centro de Salud. Requiere unos pocos minutos. Para removerlo traccione suavemente, con una pinza, de los hilos del dispositivo. No los tome de las puntas sino de un punto lo más alto posible. Una excesiva fuerza en la tracción puede cortarlos.
Durante la extracción:
Se deberá cumplir con la misma antisepsia rigurosa que para la colocación.
Se tendrá en cuenta que la mujer también puede experimentar alguna molestia, como dolor tipo cólico, sangrado o mareo, por lo que deberá contemplarse su recuperación.

PREGUNTAS FRECUENTES
¿Qué técnica se usa en la inserción del DIU Asa de Lippes?
"técnica de inserción de empuje", que se usa para insertar algunos tipos de DIU que no contienen cobre, puede causar tasas de perforación más elevadas.
¿El DIU produce abortos?
La evidencia actual sugiere que en alrededor de 7 casos por 1000 usuarias al año hay una prueba de embarazo positiva en algún momento; los embarazos asociados a un DIU tienen indicación de retiro del dispositivo en el momento en el que se hace el diagnóstico siempre y cuando sea antes de las 13 semanas de gestación. En menos de 3 casos en 1000 se podría considerar que el embarazo se evitó debido a la alteración de la implantación del óvulo fecundado (la implantación podría no ocurrir por muerte embrionaria que en este periodo puede llegar hasta un 57%): para algunos incluso este pequeño (en frecuencia) y discutible mecanismo de acción constituye un aborto y no están de acuerdo con el uso de éste método
¿Cómo y cuando se coloca?
El DIU debe ser colocado por personal médico o paramédico entrenado para evitar complicaciones y fallas del método. El momento sugerido para la colocación del DIU es durante la menstruación ya que se sugiere que el cuello está relajado y permeable permitiendo una inserción menos dolorosa. Yo, particularmente, prefiero colocarlo al terminarse la menstruación ya que está demostrado que durante la primera semana luego de finalizada la menstruación la resistencia endometrial a la infección está en su apogeo; en todo caso, y casi invariablemente, cubro a la paciente con una dosis profiláctica de un antibiótico apropiado y un analgésico antes del procedimiento. Una vez colocado debe practicarse un eco transvaginal para verificar la correcta localización del DIU
¿Duele mucho colocarlo?
En realidad no, pero depende mucho de la persona y su umbral doloroso. Para evitar molestias innecesarias indico un analgésico vía oral 30 minutos antes de colocarlo. Durante los primeros días es posible tener molestias pélvicas tipo dolor menstrual por lo que indico el mismo analgésico por un par de días
¿Cuando se considera que es funcional el método?
Al transcurrir alrededor de una semana el DIU ya ha generado una respuesta inflamatoria local suficiente como para prevenir la fecundación y la movilización del DIU dentro del útero. Se recomienda cuidarse con otro método (preservativos) hasta haber cumplido los 7-15 días posteriores a la colocación del DIU para aumentar el rango de seguridad. No se permiten las relaciones sexuales dentro de las primeras 72 horas de colocado el dispositivo y debe seguirse un reposo relativo durante las primeras 24
¿Que cambios debo esperar en mi patrón menstrual?
En término medio debes esperar 2 días más de sangrado menstrual y en cantidad un poco más abundante. Es posible que tengas un poco más de molestaias menstruales pero esto no es muy frecuente ni severo. No se alteran la fechas de tu ciclo aunque es posible que durante los primeros 2 o 3 meses de uso tengas un manchado intermenstrual que se corregirá en el tiempo. El DIU medicado disminuye el tiempo de sangrado y los dolores menstruales
¿Que tipos de dispositivos existen en el mercado?
Sin medicación: si asumimos que el cobre no es un medicamento, la mayor parte de los dispositivos son de la clase de los no medicados; existen varias marcas comerciales y hay variaciones en cuanto a la forma del aparato, la más conocida es la forma de T (TCu380A, Nova T), de ahí el denominador popular de "T de Cobre", en forma de paraguas (Multiload) y en forma de 7 (Copper 7, fuera del mercado americano por litigios legales)
Medicados: existe (en Venezuela) sólo un modelo medicado con progesterona de liberación lenta cuyo nombre comercial es Mirena; puede tener ciertos beneficios añadidos en casos de patología endometrial, fibromatosis uterina, sangrado uterino funcional, endometriosis y adenomiosis. Su costo limita su uso pero sus beneficios lo justifican, especialmente si su uso evita intervenciones quirúrgicas como la histerectomía por fibromatosis uterina o cirugía pélvica por endometriosis
¿Por que no se usan en mujeres jóvenes y/o sin hijos?
Hasta que la mujer no mantenga una relación estable y mutuamente monógama no se recomienda el uso del DIU ya que el riesgo de infecciones pélvicas e infertilidad por lesión de las Trompas de Falopio se vé aumentado en relación directa con el número y tipo de las parejas sexuales (no con el DIU). Aun en casos de parejas estables y sin hijos somos muy recelosos de colocar un DIU por varias razones:
Si se dá el caso de una infertilidad el primer sospechoso será el DIU y el médico que lo colocó no quedará muy bíen visto, de hecho, algún otro médico dirá que la infertilidad fué culpa del DIU sin tener la evidencia que demuestre lo que dice (cuidamos nuestras espaldas, yo particularmente le doy la información a la paciente para que ella decida, luego obtengo su consentimiento escrito)
Debido a que la mujer está retrasando su reproducción por razones educativas y profesionales la tasa de infertilidad está en aumento, por lo tanto, no queremos añadir un elemento más en esa ecuación; al menos en lo que se refiere a la idea de causalidad que pueda tener la paciente
¿Como es el cuento de los hilos?
Los hilos están fijos al dispositivo para poder retirarlo fácilmente y que la usuaria pueda tocarlos como señal de que el aparato sigue dentro del útero
¿Los DIUs como agentes terapéuticos?
Sorpresivamente el DIU tiene algunos efectos terapéuticos más allá de la anticoncepción y un uso relativo en dos o tres condiciones:
Patología endometrial: en casos de problemas endometriales como la hiperplasia los DIUs medicados con progestágenos pueden estabilizar el crecimiento endometrial y pueden evitar una histerectomía. Estudios recientes sugieren que los DIU con cobre disminuyen el riesgo de cáncer endometrial
Hipermenorrea: en casos de sangrado menstrual abundante el DIU medicado ayuda a disminuir la cantidad de sangrado menstrual, incluyendo los casos en los que el sangrado se debe a fibromatosis uterina.
Anticoncepción de emergencia: hasta hace algunos años se colocaba un DIU dentro de las primeras 72 horas del coito sin protección con riesgo de embarazo; prácticamente en desuso.
Postlegrado uterino: después de un legrado uterino por una pérdida temprana se colocaba un DIU para prevenir las bandas de cicatrización uterina (sinequias uterinas); en desuso, los ACOs lo hacen mejor
Beneficios de los DIUs
Anticoncepción altamente efectiva con pocos efectos adversos y alta aceptación
Método reversible con retorno inmediato de la fertilidad
Método 100% involuntario con baja tasa de abandono
Costo anual ínfimo, es el método más económico existente
Menor sangrado menstrual (DIU medicado, Mirena)
Efectos secundarios y problemas serios
Sangrado genital abundante (exceptuando Mirena), dolor menstrual y dolor durante las relaciones sexuales.
Infertilidad (la evidencia actual ha descartado esta complicación pero nos queda algo de miedo para usarlo en mujeres sin hijos o con fertilidad potencialmente disminuida).
Infección pélvica (la evidencia actual sugiere que no hay mas infecciones pelvicas en las usuarias de DIUs pero les recordamos la importancia de la monogamia para evitar enfermedades de trasmision sexual).
Embarazo ectópico: el DIU de cobre disminuye el riesgo, pero el medicado lo aumenta
Perforación uterina
Tiempo de uso permitido y retorno de la fertilidad
La mayor parte de los dispositivos están diseñados para ser usados por 5 años. Los medicados tienen un límite de 5 años pero los dispositivos con cobre podrían ser utilizados hasta por 10 años.
La fertilidad retorna a la normalidad de manera inmediata al retirar el dispositivo; sin embargo, yo recomiendo a mis pacientes esperar un par de meses para permitir el retorno endometrial a la normalidad y poder cumplir con algunas de las pautas del control preconcepcional
¿Qué son los DIU?
El DIU es un método anticonceptivo seguro, fácil de usar, reversible, eficaz de uso a largo plazo. Es un dispositivo pequeño, flexible hecho de plástico. Se inserta en la cavidad uterina de la mujer por la vagina.
¿Cómo funciona el DIU?
El DIU funciona principalmente mediante la prevención de la fecundación. Los DIU que contienen cobre dificultan la fecundación y hacen del útero un “ambiente espermicida”. Los espermatozoides se destruyen o se deterioran y no pueden llegar hasta el óvulo. Los DIU que contienen progestina hacen que el moco cervical se espese, lo cual impide que los espermatozoides entren en el útero.
¿Causará malestar el DIU al compañero de una mujer durante las relaciones sexuales?
Por lo general, no. A veces el hombre puede sentir los hilos. Si esto le molesta, cortar los hilos para que queden más cortos puede resolver el problema. Sin embargo, se debe informar a la mujer de antemano que esto hará que ella no pueda tocar los hilos para comprobar la presencia del DIU y que la extracción del DIU puede ser más difícil. El hombre puede sentir una molestia durante la relación sexual si el DIU ha comenzado a salirse por el cuello uterino. Si la mujer sospecha que esto está ocurriendo, debe acudir a un médico o a una enfermera de inmediato.
¿Qué tipos de DIU están disponibles?
Básicamente existen dos tipos de DIU: los DIU de cobre y los liberadores de hormona. Los DIU de cobre tienen un alambre o mangas de cobre alrededor del marco de plástico. El T-380A de cobre (TCu 380A) se usa ampliamente. El único DIU liberador de hormona contiene levonorgestrel, la misma progestina sintética que contienen muchas píldoras anticonceptivas orales.
¿Cuánto cuesta el DIU?
El costo de los DIU es muy bajo tanto para los programas como para las clientas. Para los programas, el costo del producto de DIU es significativamente menor que el de la mayoría de los otros métodos anticonceptivos (el costo del DIU T de cobre de la USAID de 2005 es de $1,77). Otros costos relacionados con programas incluyen los servicios de capacitación y los suministros fungibles conexos. Para las clientas, el costo del DIU depende del contexto de su país y si reciben el método mediante el sector privado o público. Sin embargo, en general, el costo de un DIU es aproximadamente igual o inferior al costo de las píldoras o los inyectables después de dos años de uso.
¿Cuán eficaz es el DIU?
La eficacia del DIU es de más del 99%, lo cual hace que sea uno de los métodos anticonceptivos más eficaces.
¿A partir de cuándo es eficaz el DIU después de su inserción?
Es eficaz de inmediato; la mujer puede tener relaciones sexuales tan pronto como lo desee. Se debe informar a la clienta acerca de la posibilidad de que ocurra un poco de sangrado o manchado durante los primeros días después de la inserción. La clienta no debe preocuparse si sucede esto.
¿Qué probabilidades hay de embarazo cuando se usa el DIU de cobre?
Las probabilidades de embarazo durante el uso del DIU de cobre son sumamente bajas, es decir de 0,6 a 0,8 embarazos por 100 mujeres en el primer año de uso (uno en cada 125 o 170 mujeres).
¿Aumentan las probabilidades de embarazo después de estar usando un DIU por cinco años si éste no se ha reemplazado?
Las probabilidades de embarazo no aumentan con el tiempo de uso. Los resultados del estudio de la Organización Mundial de la Salud (OMS) han confirmado una eficacia excelente durante por lo menos 12 años. (Cabe señalar a los lectores que la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) ha rotulado la eficacia del DIU de cobre como eficaz por sólo 10 años. Nótese que algunos de los documentos de la Caja de Herramientas del DIU tal vez digan que la eficacia del DIU es de 10 años; sin embargo, la guía de la Caja de Herramientas del DIU es que éste es “eficaz durante un mínimo de 12 años”).
Ventajas y desventajas
¿Cuáles son las ventajas del DIU?
Las ventajas son las siguientes:
· Sumamente eficaz (más del 99%) y sumamente seguro
· Reversible (la fertilidad se restablece inmediatamente después de la extracción)
· Pueden usarlo sin riesgo las mujeres que amamantan y las que están en el posparto inmediato
· Es una buena opción para las mujeres con contraindicaciones para los anticonceptivos orales
· Pueden usarlo las mujeres seropositivas frente al VIH o las mujeres en riesgo de contraer la infección por el VIH
· Uso de larga duración (por lo menos 12 años respecto al TCu 380A)
· Sólo se necesita una visita para la inserción; se requiere un seguimiento mínimo, ya sea después de la menstruación o en las primeras tres o seis semanas después de la inserción.
· La clienta no tiene que usar ningún otro método en el momento de las relaciones sexuales (el DIU no depende del acto sexual), lo cual le permite proteger su privacidad y controlar su fertilidad.
· Las hormonas sintéticas, como las que contienen los anticonceptivos orales y los inyectables, no existen en el DIU de cobre; esto permite a las mujeres mantener sus niveles hormonales naturales.
· No interactúa con medicamentos que la clienta posiblemente esté tomando.
· Sumamente aceptable con buenas tasas de continuación de uso.
· Económico.
¿Cuáles son las desventajas del DIU?
Las desventajas son las siguientes:
· Se necesita a un proveedor capacitado para la inserción y la extracción.
· Puede ocurrir algún dolor, retortijones o sangrado leve cuando se inserta en el útero.
· Con el DIU de cobre, es posible que las clientas tengan períodos menstruales más profusos o más largos, más retortijones y sangrado o manchado, lo cual es bastante común en los tres primeros meses después de la inserción.
· Las complicaciones graves requieren atención inmediata y buenos servicios médicos de respaldo.
· Si no se aplican prácticas estándar de prevención de infecciones, la inserción puede hacer que la clienta corra el riesgo de contraer una infección.
· Si la clienta padece en ese momento una infección clamidiácea o gonocócica, la inserción del DIU puede hacer que corra el riesgo de contraer enfermedad pélvica inflamatoria (EPI) e infertilidad posteriormente; no se debe insertar el DIU cuando existen tales infecciones.
· Como ocurre con todos los otros anticonceptivos que no sean los condones masculinos y femeninos, el DIU no protege contra las infecciones de transmisión sexual (ITS), incluida la infección por el VIH.
¿Quién puede usar el DIU?
Las mujeres nulíparas y las que han tenido cualquier número de partos, las mujeres de todas las edades y las mujeres que son VIH positivas, las que sufren de hipertensión o tienen cualquier tipo de una gran variedad de trastornos médicos que a veces constituyen una contraindicación para el uso de la anticoncepción hormonal.
¿Para quiénes es el DIU una buena opción anticonceptiva?
Los DIU constituyen una opción apropiada para toda clienta que:
· Desee posponer su primer embarazo más de uno o dos años
· Desee espaciar los embarazos dos o más años
· Ya tiene los hijos deseados y no quiere usar un método permanente (esterilización)
· Desea un método a largo plazo y fácilmente reversible (el DIU tienen una tasa excelente de retorno a la fertilidad)
· Desea un método eficaz
· Está amamantando (el DIU no afecta a la lactancia)
· Está en el período de posparto inmediato (entre el momento de la expulsión de la placenta y las primeras 48 horas) y desea un método eficaz que no interfiera con la lactancia materna. El DIU no afecta a la lactancia y puede insertarse inmediatamente después de la expulsión de la placenta o en las primeras 48 horas después del parto. Este procedimiento requiere un proveedor especialmente capacitado.
¿Pueden las nulíparas usar el DIU?
Por lo general, las mujeres nulíparas pueden usar el DIU. Sin embargo, las mujeres que no han tenido hijos tienen levemente más probabilidades (hasta 10%) de expulsar el DIU porque el útero es pequeño. Esto no causa ningún daño, pero si se expulsa el DIU la mujer ya no estará protegida contra el embarazo.
¿Puede una mujer ser demasiado joven o tener demasiada edad para usar un DIU?
No hay una edad mínima o máxima, siempre y cuando la mujer sea elegible desde el punto de vista médico para el DIU y reciba información adecuada acerca de las ventajas y las desventajas del dispositivo. El DIU debe extraerse después de la menopausia, por lo menos un año después del último período menstrual.
¿Puede una mujer diabética usar un DIU?
Sí, los DIU son seguros para las mujeres diabéticas. Sin embargo, estas mujeres corren mayor riesgo de contraer muchas infecciones. Deben acudir a una enfermera o un médico si notan signos posibles de ITS o de otros tipos de infecciones, en particular justo después de la inserción del DIU.
¿Quién no debe hacerse insertar un DIU?
Las mujeres que tienen las siguientes condiciones:
· Embarazo en ese momento
· Infección en el posparto o el posaborto
· Sangrado vaginal no explicado
· Cáncer cervicouterino, del endometrio o del ovario
· EPI o ITS en ese momento (cervicitis purulenta)
· Distorsión de la cavidad uterina (incompatible con la inserción del DIU)
· Enfermedad trofoblástica gestacional maligna (poco común)
· Tuberculosis pélvica comprobada (poco común)
¿Cuándo puede insertarse un DIU?
El DIU puede insertarse en cualquier momento durante el ciclo menstrual, cuando le convenga a la usuaria, cuando se está razonablemente seguro de que la clienta no está embarazada. Según la guía actual, los DIU de cobre pueden insertarse durante los 12 primeros días del ciclo menstrual, o en otro momento siempre y cuando se esté razonablemente seguro de que la clienta no está embarazada. También se puede insertar después del parto y después del aborto (siempre y cuando el útero no esté infectado).
¿Debe insertarse el DIU sólo durante el período menstrual de la mujer?
El DIU puede insertarse en cualquier momento durante el ciclo menstrual si se está razonablemente seguro de que la mujer no está embarazada. Puede ser bueno insertarlo durante el período menstrual porque no es probable que la mujer esté embarazada y la inserción tal vez sea más fácil para algunas mujeres. No es tan fácil ver los signos de infección durante la menstruación; sin embargo, algunos proveedores prefieren insertar el DIU a mediados del ciclo menstrual porque la apertura del cuello uterino es un poco más grande.
¿Deben administrarse antibióticos antes de la inserción del DIU para prevenir infecciones?
No es necesario administrar antibióticos antes de la inserción del DIU. Cuando la inserción se hace correctamente, hay poco riesgo de infección para las mujeres sanas, y no se necesitan antibióticos para la inserción del DIU. En cualquier caso, la investigación más reciente indica que los antibióticos no reducen significativamente el riesgo de EPI.
¿Se necesita un preexamen habitual (otra visita) antes de la inserción del DIU?
Desde el punto de vista médico no se necesita un preexamen habitual o una visita aparte antes de la inserción del DIU. Tal vez sea difícil para una clienta hacer dos visitas, y quizá corra el riesgo de quedar embarazada durante ese intervalo por no tener ninguna protección. Se recomienda evaluar el riesgo de ITS de una clienta basándose en la historia clínica y el examen físico antes de insertar el DIU. De ser posible, se debe dar todo el asesoramiento y la selección en el mismo día de la inserción.
¿Puede una mujer hacerse insertar un DIU después de dar a luz?
Sí, una mujer puede hacerse insertar un DIU después de dar a luz. El DIU puede insertarse después de un parto vaginal o a través de la incisión abdominal después de una cesárea (parto quirúrgico). El DIU tiene que insertarlo un proveedor de atención de salud adecuadamente capacitado.
¿Cuándo puede insertarse un DIU después del parto?
El DIU puede insertarse:
· Inmediatamente después del parto (en el transcurso de 10 minutos después de la expulsión de la placenta), o después de una cesárea (se requiere capacitación especial)
· Antes del alta hospitalaria (hasta 48 horas después del parto)
· En el transcurso de las primeras cuatro o seis semanas de posparto cuando la mujer acude para recibir atención habitual de posparto y también solicita un DIU
¿Puede insertarse un DIU inmediatamente después del aborto?
El DIU puede insertarse inmediatamente después de un aborto espontáneo o provocado (o en cualquier momento después de un aborto siempre y cuando la mujer no esté embarazada), excepto en las mujeres que padecen infecciones pélvicas o las que han tenido aborto séptico (véase más adelante).
¿En qué situaciones de posaborto no deben insertarse los DIU?
Los DIU no deben insertarse en las siguientes situaciones:
· Diagnóstico confirmado o presuntivo de infección (signo de aborto provocado en condiciones de riesgo o antihigiénicas, signos y síntomas de septicemia o infección, o imposibilidad de descartar la presencia de infección); no se debe insertar el DIU antes de haber descartado el riesgo de infección o la infección se haya resuelto por completo (aproximadamente tres meses).
· Traumatismo grave del aparato genital (perforación uterina, traumatismo vaginal o cervical grave, quemaduras con producto químico); no se debe insertar el DIU antes de que haya sanado el traumatismo.
· Hemorragia y anemia grave; no se recomienda insertar el DIU antes de que haya desaparecido la hemorragia o la anemia grave. Sin embargo, los DIU liberadores de progestina pueden usarse en caso de anemia grave (estos disminuyen la pérdida de sangre menstrual).
· La inserción del DIU en el posaborto después de 16 semanas de gestación requiere capacitación especial del proveedor para colocarlo correctamente en el fondo uterino; si esto no es posible, se debe retrasar la inserción seis semanas.
¿Pueden enfermeras y parteras capacitadas insertar sin peligro un DIU?
Los DIU pueden insertarlos sin riesgo (incluida la inserción en el posparto y el posaborto inmediatos) enfermeras y parteras, así como otros proveedores paramédicos que han recibido capacitación apropiada conforme a las normas nacionales o institucionales pertinentes.
Seguimiento después de la inserción
¿Cuál calendario de seguimiento es apropiado después de la inserción del DIU?
Se recomienda una visita de seguimiento habitual en la primera menstruación o al cabo de tres o seis semanas después de la inserción. No se recomienda ningún seguimiento adicional habitual, salvo para la extracción. Toda clienta debe regresar cuando tenga problemas o inquietudes.
¿Se necesita un "período de descanso" después de cierto tiempo de uso del DIU?
No se necesita ningún período de descanso si la mujer desea hacerse insertar un DIU nuevo cuando el dispositivo que está usando ha caducado. Hay menos riesgo de infección pélvica si se extrae el DIU caducado y se inserta el DIU nuevo durante el mismo procedimiento. Exigir a la mujer que haga dos visitas también puede hacerla correr el riesgo de quedar embarazada durante el intervalo entre la extracción y la inserción.
¿Hay razones médicas para extraer el DIU?
La extracción del DIU está indicada en los siguientes casos:
· La mujer solicita la extracción
· La mujer presenta síntomas que hacen que la inserción esté contraindicada
· El período de eficacia del DIU ha terminado (el DIU es eficaz por lo menos durante 12 años de uso, pero según la FDA la eficacia dura 10 años)
¿Se debe extraer el DIU si el compañero sexual se queja por el hilo?
No es necesario extraer el DIU si el compañero sexual se queja por el hilo.
· Explique a la mujer y/o a su compañero lo que éste está sintiendo y recomiéndeles tratar de nuevo.
· Describa a la clienta las otras opciones que tiene (y sus desventajas): el hilo puede acortarse para que no sobresalga del os cervical (abertura del canal cervical). Informe a la mujer que no podrá comprobar la presencia del DIU tocando el hilo y que, en el momento de la extracción del dispositivo, se necesitarán fórceps estrechos para extraerlo (esto acarrea un pequeño riesgo adicional de infección). Si corta el hilo, anote esto en el registro y diga a la mujer dónde se encuentra el hilo para la extracción futura.
· Ofrezca extraer el DIU si las opciones anteriores no son aceptables.
¿Impedirá el DIU a una mujer tener bebés después de la extracción?
En general, no. Una mujer puede quedar embarazada inmediatamente después de hacerse extraer el DIU, y no hay ningún riesgo significativo de infertilidad asociado con uso del DIU. Sin embargo, las mujeres que tienen una ITS cuando se les inserta el dispositivo corren mayor riesgo de EPI, la cual puede causar infertilidad. La presencia de una ITS en el momento de la inserción, y no el DIU en sí, es el principal factor de riesgo de EPI e infertilidad posible.
¿Cuáles son los signos de alerta de complicaciones para las usuarias del DIU?
Los siguientes cinco signos son los signos de alerta de infección o de fracaso del DIU (expulsión o embarazo). Si una clienta nota cualquiera de estos signos, debe acudir a su proveedor de servicios de salud:
Retraso del período, manchado anormal o sangrado
Dolor abdominal durante las relaciones sexuales
Infecciones (o flujo vaginal anormal)
Malestar o fiebre o escalofríos
No encuentra los hilos, estos están más cortos o más largos de lo normal
¿Aumenta el DIU el riesgo de embarazo ectópico?
Los DIU no aumentan el riesgo de embarazo ectópico. El DIU protege contra todo tipo de embarazo, incluidos la implantación tubárica o los embarazos ectópicos. Por consiguiente, las usuarias del DIU tienen menos probabilidades de tener un embarazo ectópico que las mujeres sexualmente activas que no usan ningún método anticonceptivo. En el caso improbable de embarazo en una usuaria del DIU, dicho embarazo tiene más probabilidades de ser ectópico que un embarazo en una mujer que no usa el DIU. De todos modos, el embarazo en una usuaria del DIU tiene muchas más probabilidades de ser normal que ectópico: sólo uno de cada 13 a 16 embarazos, o de un 6% a un 8%, es ectópico.
¿Cuáles son las razones posibles por las que pueden desaparecer los hilos?
Las razones por las que pueden desaparecer los hilos incluyen lo siguiente:
· Es posible que se haya expulsado el DIU durante la menstruación o el período (aunque la clienta no lo haya visto).
· Si está padeciendo mucho dolor (o sufrió mucho dolor durante la inserción), podría ser que el DIU ha perforado el útero.
· En cualquiera de estos casos, la clienta debe regresar al consultorio para hacerse un seguimiento.
¿Puede el DIU trasladarse del útero a otras partes del cuerpo, como al corazón o al cerebro?
En muy raras ocasiones, el DIU puede salirse por la pared del útero y quedar en el abdomen. Esto probablemente se debe a un error durante la inserción y no a un movimiento lento a través de la pared del útero. El DIU no se desplaza a otras partes del cuerpo.
¿Cuáles son los efectos colaterales comunes de los DIU?
Los efectos colaterales comunes incluyen:
· Retortijones, malestar, dolor
· Mayor manchado y sangrado
· En 10% de los casos o menos, expulsión del DIU
Si una mujer se queja de menstruaciones más profusas o de sangrado entre un período menstrual y otro, ¿hay fundamentos médicos para extraer el DIU?
No necesariamente. Se debe informar a las mujeres que la menstruación normalmente es más profusa cuando se usa el DIU de cobre y que puede haber sangrado intermenstrual, especialmente en los primeros meses. Se debe proporcionar asesoramiento nutricional relativo la necesidad de aumentar el consumo de alimentos que contienen hierro.
· En caso de sangrado y dolor moderados en el primer mes después de la inserción, siempre y cuando no haya signos de infección pélvica clínicamente evidente y si la mujer desea seguir usando el DIU, se puede administrar un tratamiento corto con un agente antiinflamatorio sin esteroides que no sea la aspirina (por ejemplo, ibuprofeno).
· Por lo general, el sangrado disminuye con el tiempo. Si el sangrado es profuso o la mujer es anémica, el tratamiento con hierro por vía oral puede aumentar las concentraciones de hemoglobina. Si el sangrado o el dolor son graves, o si la clienta desea dejar de usar el dispositivo, éste se debe extraer. Si el sangrado prolongado o profuso parece ser anormal, se debe evaluar a la clienta y administrar tratamiento según convenga.
· Se debe excluir la presencia de un problema ginecológico posible.
· Si se diagnostica infección pélvica, se debe extraer el DIU y dar tratamiento con antibióticos. (En el caso de sensibilidad uterina anormal leve sin ningún otro signo de infección pélvica, los antibióticos de amplio espectro o la quimioterapia pueden resolver el problema; se debe usar discernimiento clínico en cuanto a si se debe extraer o no el DIU.)
¿Causa EPI el DIU?
El DIU no causa EPI. Sin embargo, en presencia de una infección existente como la gonorrea o la clamidiasis, los DIU pueden hacer aumentar el riesgo de EPI, principalmente en el primer mes después de la inserción.
¿Protege el DIU contra las ITS o la infección por el VIH?
El DIU, como muchos otros métodos anticonceptivos, no proporciona protección contra las ITS ni la infección por el VIH. Para proteger contra estas infecciones, se deben usar condones durante cada acto sexual.

Pensamiento de hoy
“Quien no comete errores es un ser que no sabe vivir, es un ser estancado en la vida. Sólo quien intenta ser mejor, vivir mejor y aprender más, comete errores. De cada error se saca una positiva lección, cada error es una enseñanza que nos permita avanzar” Autor: Desconocido

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[1] Uriza Gutiérrez Germán, Planificación familiar. Pág. 74, http://books.google.com.pe/books?id=WN3m41xBk0UC&pg=PA74&lpg=PA74&dq=t+de+cobre+medicados&source=bl&ots=oNzZ4R29qP&sig=Tzl9Tl5I00EpHuKOr0TSa12hkjo&hl=es&ei=kXl_Sv2nG9Pktgfd3IHvAQ&sa=X&oi=book_result&ct=result&resnum=7#v=onepage&q=&f=false
[2] MINSA. Guía de Planificación Familiar. Lima Perú. 2005.
[3] http://www.msal.gov.ar/htm/site/salud_sexual/downloads/aficheDIU1.pdf