DISPOSITIVO INTRAUTERINO UNA ALTERNATIVA DE ANTICONCEPCIÓN

Dr. Feliciano Víctor Gutarra Cerrón
Agosto, 2009

Tumbes.

Reflexión:
“El mejor lugar del planeta está donde tú en este instante te encuentras, en ese lugar puedes hacer un cielo de un infierno sólo con tu actitud mental positiva”.
Autor: Desconocido.

EL DISPOSITIVO INTRAUTERINO O DIU
El dispositivo intra-uterino (DIU) es un método anticonceptivo temporal para la mujer. Evita que el óvulo de la mujer se una con el esperma del hombre.
Desde el renovado interés por los DIUS a partir de los años 60, un gran número de diferentes tipos de dispositivos han sido propuestos, incluyendo variaciones en materiales, medidas y modelos. Como lo es el pequeño aparato fabricado en plástico, algunos revestimientos de cobre y/o con hormonas, que se colocan en el útero e interfiere con la fecundación.

HISTORIA.
Desde el siglo XI avicena descubrió un pesario de pulpa, raíz de mandrágora, azufre, brea como instrumento oclusor del cuello uterino. Otros fueron los pesarios metálicos del siglo XIX.
Posteriormente en 1909, Richien, reporto un anillo hecho con tripas de gusano de seda y posteriormente un anillo de plata, reforzado en lamina de oro, inventado por OTA, en Japón.
A principios de los años 70, la tecnología de plásticos biológicamente seguros, permitió el diseño y creación del DIU, con “memoria”.
La pauta que marco zipper en chile, quién demostró, por un lado, que la liberación de iones de cobre (cu++), en el interior de la cavidad uterina, aumentaba la eficacia anticonceptiva del DIU, y por el otro, su baja incidencia de efectos secundarios. Hoy día se han desarrollado numerosos dispositivos de formas variadas, incluyendo aquellos de liberación de cantidades muy pequeñas de derivados progestacionales y dispositivos con alma de plata y anillado de cobre.
Cada minuto muere en el mundo una mujer o su producto como consecuencia de un aborto o un embarazo de riesgo y cientos de las que no fallecen quedan mutiladas total o parcialmente debido a complicaciones de estos procesos, por lo que podemos considerar la mortalidad materno-infantil como la punta visible de un gran iceberg. El uso de anticonceptivos y entre ellos los dispositivos intrauterinos (DIU) se ha convertido en parte del modo actual de vida, prácticamente en todo el mundo, de tal forma que hoy resulta difícil imaginar un mundo sin ellos.
A pesar de sus ventajas los DIU tienen en Latinoamérica un uso relativamente bajo, con excepciones como Cuba, en comparación con otras regiones del mundo como Asia y algunos países de Europa. La prevalencia de su uso varía entre un 12 % en Chile, un 10 % en Colombia, México y Ecuador, un 7 % en Costa Rica y 1 % en Brasil.
Con la mayoría de los DIU las tasas de embarazo varían de 1 a 3 por cada 100 mujeres por año. Se dice que la T de cobre 380 A, T de cobre 220 C y el Multiload de cobre 375 son algo más eficaces que los demás, con los cuales se logran tasas de embarazo inferiores a 1 por cada 100 mujeres al año. En un estudio internacional de la Organización Mundial de la Salud (OMS), después de seis años de uso, la tasa acumulativa de embarazo con la T de cobre 380 A resultó de 1.4 por cada 100 mujeres y con la T de cobre 220C de 4.5 por cada 100 mujeres, por otra parte se plantea que la tasa acumulativa de embarazo con el Asa de Líppes es de 2 por cada 100 mujeres por año, el anillo en China es menos eficaz con tasas de embarazo de 3 por cada 100 mujeres al año.

CLASIFICACION[1]
Los dispositivos intrauterinos de clasifican en:
1. Medicados, activos (con cobre, Plata, Zinc, hormonas). Las formas y combinaciones más frecuentes de la estructura del DIU son: T de cobre, T de cobre y plata, escudo de cobre y DIU medicado con gestágeno de liberación diaria.
T de cobre 200A
T de cobre 380A mm2 (TCu380A),
Multiload 375
Mirena
Nova T
Copper 7
Progestasert (Liberador de progesterona)
Levonova (Liberador de levonorgestrel)

2. No medicados, Inertes o Inactivos (solo de polireutano). Atendiendo a su composición, se denominan DIUs inertes aquellos que sólo están formados por la estructura plástica, polireutano sin ninguna otra sustancia añadida
Asa de Lippes

DISPOSITIVOS INTRAUTERINOS (DIU)[2]
1. DISPOSITIVO INTRAUTERINO LIBERADOR DE COBRE
Son dispositivos que se insertan en la cavidad uterina y liberan cobre. El único que el Ministerio de Salud dispone es la T de Cobre 380-A que tiene una duración de 10 años.

a) Principales Mecanismos de Acción (dispositivo liberador de cobre)
· Afectan la capacidad de los espermatozoides de pasar a través de la cavidad uterina ya sea inmovilizándolos o destruyéndolos.
· Interfieren en el proceso reproductor antes que ocurra la fertilización.

b) Tasa de falla
* Falla teórica 0.8 embarazos por cada 100 mujeres en el primer año.
* Falla de uso típico 0.6 embarazos por cada 100 mujeres en el primer año.

c) Características
· Eficacia elevada e inmediata.
· No interfiere con el coito.
· Retorno inmediato de la fecundidad al retirarse.
· Requiere examen pélvico previo, recomendándose la detección clínica de infecciones del tracto genital (ITG) antes de la inserción.
· En algunas mujeres puede incrementar los espasmos y el sangrado menstrual sobre todo durante los primeros meses de uso.
· Del 1 al 2% se expulsan en forma espontánea.
· No previene las Infecciones de Transmisión Sexual (ITS), VIH – SIDA, ni el HTVL1. Para mayor protección es recomendable el uso de condón.

d) Forma de uso
Se puede insertar:
· En los primeros 5 días del ciclo menstrual o en cambio de método.
· En el post parto inmediato hasta 48 horas.
· Durante la operación cesárea.
· En el puerperio tardío a partir de la sexta semana.
· En el post aborto inmediato o en los primeros 7 días post aborto no complicado.
· Siempre debe ser insertado y extraído por personal profesional capacitado (Obstetra y/o Médico).

e) Contraindicaciones
· Mujeres con embarazo (embarazo posible o confirmado).
· Mujeres con sangrado genital anormal no investigado.
· Mujeres con múltiples parejas sexuales que no usen condón.
· Mujeres cuyas parejas tengan a su vez múltiples parejas sexuales, que no usen condón.
· Mujeres con infección activa del tracto genital, ejemplo: cervicitis aguda muco purulenta o vaginitis severa.
· Si la mujer o su pareja tienen un alto riesgo para ITS, se les debe orientar sobre otra alternativa anticonceptiva.
· Mujeres con enfermedad pélvica inflamatoria (EPI) actual o reciente (dentro de los 3 meses).
· Mujeres con anomalías uterinas o con tumores benignos (fibromas) de útero que distorsionen en forma significativa la cavidad uterina.
· Mujeres con cáncer genital.

f) Manejo según condiciones especiales
Dismenorrea severa, estenosis cervical, displasia cervical, anemia, vaginitis, cardiopatía valvular (Ver “Guía Nacional de Atención Integral de la Salud Sexual y Reproductiva”).

g) Manejo de los posibles efectos o complicaciones más frecuentes
Amenorrea, dismenorrea severa, sangrado vaginal, flujo vaginal anormal, sospecha de EPI, perforación uterina, hilos ausentes, pareja siente los hilos (Ver “Guía Nacional de Atención Integral de la Salud Sexual y Reproductiva”).

h) Programación de seguimiento:
· Es importante que las mujeres acudan al primer control entre las cuatro o seis semanas luego de la inserción.
· Posteriormente cada año para promover una consulta de promoción de salud reproductiva integral.
· Es conveniente mencionar a la usuaria que puede acudir al establecimiento en cualquier momento que ella o su pareja crea necesario.

2. DISPOSITIVO INTRAUTERINO LIBERADOR DE PROGESTAGENO
Son dispositivos que se insertan en la cavidad uterina y liberan levonorgestrel y tiene una duración de 5 años.
El Ministerio de Salud no dispone de este dispositivo intrauterino.

a) Mecanismos de Acción (dispositivo liberador de progestágeno)
· Espesamiento del moco cervical, impidiendo la penetración de los espermatozoides.
· Supresión de la ovulación.
· Cambios en el endometrio.

b) Tasa de falla
· Falla teórica 0.1 embarazos por cada 100 mujeres en el primer año.
· Falla de uso típico 0.1 embarazos por cada 100 mujeres en el primer año.

c) Características
· Eficacia elevada e inmediata.
· No interfiere con el coito.
· Retorno inmediato de la fecundidad al retirarse.
· Requiere examen pélvico previo, recomendándose la detección clínica de infecciones del tracto genital (ITG) antes de la inserción.
· En algunas mujeres puede producir amenorrea.
· Mejoran la anemia.
· Previenen los embarazos ectópicos.
· Rápido retorno a la fertilidad.
· Del 1 al 2% se expulsan en forma espontánea.
· No previene las ITS, VIH – SIDA, ni el HTVL1. Para mayor protección es recomendable el uso de preservativo en las parejas en riesgo.

d) Forma de uso
Se puede insertar:
· En los primeros 5 días del ciclo menstrual o en cualquier momento del ciclo, siempre que se esté razonablemente seguro que no existe una gestación.
· En el post parto inmediato hasta 48 horas.
· Durante la operación cesárea.
· En el puerperio tardío a partir de la sexta semana.
· En el post aborto inmediato o en los primeros 7 días post aborto no complicado.
· Siempre debe ser insertado y extraído por personal adecuadamente capacitado (Obstetra o Médico).

e) Contraindicaciones
· Mujeres con embarazo (embarazo posible o confirmado).
· Mujeres con sangrado genital anormal no investigado.
· Mujeres con múltiples parejas sexuales que no usen condón.
· Mujeres cuyas parejas tengan a su vez múltiples parejas sexuales, que no usen condón.
· Mujeres con infección activa del tracto genital, ejemplo: cervicitis aguda muco purulenta o vaginitis severa.
· Si la mujer o su pareja tienen un alto riesgo para ITS, se les debe orientar sobre otra alternativa anticonceptiva.
· Mujeres con enfermedad pélvica inflamatoria (EPI) actual o reciente (dentro de los 3 meses).
· Mujeres con anomalías uterinas o con tumores benignos (fibromas) de útero que distorsionen en forma significativa la cavidad uterina.
· Mujeres con cáncer genital.

f) Manejo según condiciones especiales
En las siguientes condiciones se deberá extraer el DIU y solicitar consulta al especialista:
· Migraña o cefalea grave.
· Ictericia.
· Aumento notable de la presión arterial.
· Neoplasia de útero o mama.
· Enfermedad cardiovascular grave.
(Ver “Guía Nacional de Atención Integral de la Salud Sexual y Reproductiva”).

g) Manejo de los posibles efectos o complicaciones más frecuentes
Dismenorrea, trastornos menstruales, perforación uterina, hilos ausentes, pareja siente los hilos (Ver “Guía Nacional de Atención Integral de la Salud Sexual y Reproductiva”).

h) Programación de seguimiento:
· Es importante que las mujeres acudan al primer control entre las cuatro o seis semanas luego de la inserción.
· Las citas subsiguientes se programaran cada año para promover una consulta de promoción de salud reproductiva integral.
· Es conveniente mencionar a la usuaria que puede acudir al establecimiento en cualquier momento que ella o su pareja crea necesario.

EQUIPO DE INSERCION
· Material para lavado de manos
o Agua, jabón, toalla, palitos descartable
· Material para calzado de guantes
o Guantes Nº, 6,61/2, 7, 71/2, 8, 81/2,9
· Material para la higiene de genitales
o Porta – torundas, pinza kocher sin uñas, pinza Bosseman, agua, antisépticos, etc.
· Equipo para la especulocopia
o Espéculos: pequeño, mediano y grande, guantes.
· Equipo para la inserción del DIU
· Guantes quirúrgicos, Tenáculo o pinza Herina, de anillo, Histerómetro, Tijeras, T de Cobre 380A o Asa de Lippes.

TÉCNICA DE INSERCIÓN T DE COBRE 380A[3]
GENERALIDADES
Mantiene una alta eficacia durante, al menos, 10 años.
Debe ser insertado y retirado por un profesional entrenado, asegurando fácil acceso a servicios de extracción si se desea interrumpir el método.
Puede ser insertado post-parto y post-aborto inmediato.
Requiere consejería adecuada, técnica aséptica y examen pelviano.
Las menstruaciones pueden ser más abundantes y prolongadas, sobre todo al comienzo de su uso.
No es un buen método para la mujer expuesta a un alto riesgo de contraer ITS.

PRECAUCIONES
No recoja ningún componente del envase que haya caído al suelo o sobre la mesa.
No vaciar el contenido del envase en la bandeja de instrumental.
No utilizar el émbolo para medir el largo de la cavidad uterina.
La T de cobre estéril es para uso único y no debe ser reutilizada.

PASOS PREVIOS:
1. Explique a la usuaria el procedimiento a realizar.
2. Pasos previos
Antes del procedimiento, la usuaria debe evacuar la vejiga.
Coloque un espéculo vaginal y visualice el cuello uterino.
Limpie el cuello y la vagina con una solución antiséptica como el yodo.
Tome el labio anterior del cuello uterino con una pinza Herina o de falsos gérmenes o de anillo (labio posterior si el útero está en retroversoflexión) y mantenga una tracción suave durante todo el procedimiento. (Esta maniobra reduce la angulación entre el canal cervical y la cavidad endometrial, facilitando la inserción.)
3. Mida la cavidad endometrial con histerómetro hasta tocar el fondo uterino. Este tiene como fin determinar el tamaño uterino, la dirección y la posición
4. Preparación del DIU
· Es preferible usar la técnica de inserción “sin tocar” que consiste en colocar el DIU en el tubo de inserción mientras ambas partes aún están en la envoltura estéril.
· Asegúrese de que el brazo vertical de la T esté completamente dentro del tubo de inserción.
· Coloque el envase sobre una superficie dura, plana y limpia, con la parte del plástico transparente hacia arriba. Abra parcialmente el envase desde el extremo marcado “ABRIR” (“open”), aproximadamente hasta la mitad del tope azul indicador de longitud uterina.
· Coloque el émbolo dentro del tubo de inserción, casi tocando el extremo de la “T”.
· A través de la cubierta de plástico transparente, tome con los dedos pulgar e índice los extremos de los brazos horizontales de la “T”, y dóblelos hacia el cuerpo de la “T” hasta que queden retenidos dentro del tubo de inserción, mientras con la otra mano maniobra el tubo para facilitar la introducción.
· Ajuste el tope azul (marcador de longitud uterina), con ayuda de la escala impresa en la etiqueta colocada en el envase, de acuerdo a lo medido previamente con el histerómetro. El tope debe ubicarse en el mismo plano que los brazos de la “T”.
· La T Cu 380 A ya está lista para su inserción.
5. Inserción del DIU
Introduzca lentamente a través del canal cervical el montaje de inserción cargado. Avance hasta que la “T” haga contacto con el fondo uterino y el tope azul quede en contacto con el cuello. Asegúrese de que el tope esté en un plano horizontal.
Con una mano, mantenga el émbolo fijo mientras, con la otra mano, retira el tubo de inserción no más de 1-2 centímetros. De este modo se abrirán los brazos de la “T”. A esta técnica de inserción se le denomina “TECNICA DEL RETIRO”
Una vez que los brazos han sido liberados, empuje cuidadosamente el tubo de inserción hacia el fondo uterino, hasta que sienta una suave resistencia. Este paso asegura que los brazos de la “T” queden lo más arriba posible en el útero. Una fuerza excesiva podría provocar una perforación del fondo.
Retire lentamente del canal cervical: saque primero el émbolo (manteniendo el tubo de inserción fijo) y retire luego el tubo de inserción. Corte los hilos del dispositivo a 3 ó 4 cm del orificio cervical.
Ayude a la mujer a bajar de la camilla lentamente (esté alerta a un posible mareo) y bríndele la consejería apropiada.

CONSEJERIA
Planifique junto con la mujer su visita de seguimiento dentro de 3 a 6 semanas (preferentemente luego de su menstruación) para realizar un examen pelviano y controlar los hilos del DIU. Después de esta visita no se necesitan otras visitas de rutina. Por lo tanto, se continuará con los controles ginecológicos correspondientes.
Asegúrese de que ella sepa qué tipo de DIU se le ha colocado y su duración. Proporciónele un registro escrito de la fecha de colocación y de la fecha en que deberá ser retirado.
Dígale que, en cualquier consulta ginecológica, informe al profesional que tiene un DIU colocado.
Explíquele:
• Que puede experimentar dolor tipo cólico durante los dos primeros días posteriores a la inserción. Puede tomar un analgésico.
• Que puede tener una secreción vaginal un poco más abundante durante algunas semanas.
• Que puede tener menstruaciones más abundantes y prolongadas, así como sangrados intermenstruales, especialmente durante los primeros meses.

TECNICA DE EXTRACCION
Puede ser realizada con facilidad y seguridad en un Hospital o un Centro de Salud. Requiere unos pocos minutos. Para removerlo traccione suavemente, con una pinza, de los hilos del dispositivo. No los tome de las puntas sino de un punto lo más alto posible. Una excesiva fuerza en la tracción puede cortarlos.
Durante la extracción:
Se deberá cumplir con la misma antisepsia rigurosa que para la colocación.
Se tendrá en cuenta que la mujer también puede experimentar alguna molestia, como dolor tipo cólico, sangrado o mareo, por lo que deberá contemplarse su recuperación.

PREGUNTAS FRECUENTES
¿Qué técnica se usa en la inserción del DIU Asa de Lippes?
"técnica de inserción de empuje", que se usa para insertar algunos tipos de DIU que no contienen cobre, puede causar tasas de perforación más elevadas.
¿El DIU produce abortos?
La evidencia actual sugiere que en alrededor de 7 casos por 1000 usuarias al año hay una prueba de embarazo positiva en algún momento; los embarazos asociados a un DIU tienen indicación de retiro del dispositivo en el momento en el que se hace el diagnóstico siempre y cuando sea antes de las 13 semanas de gestación. En menos de 3 casos en 1000 se podría considerar que el embarazo se evitó debido a la alteración de la implantación del óvulo fecundado (la implantación podría no ocurrir por muerte embrionaria que en este periodo puede llegar hasta un 57%): para algunos incluso este pequeño (en frecuencia) y discutible mecanismo de acción constituye un aborto y no están de acuerdo con el uso de éste método
¿Cómo y cuando se coloca?
El DIU debe ser colocado por personal médico o paramédico entrenado para evitar complicaciones y fallas del método. El momento sugerido para la colocación del DIU es durante la menstruación ya que se sugiere que el cuello está relajado y permeable permitiendo una inserción menos dolorosa. Yo, particularmente, prefiero colocarlo al terminarse la menstruación ya que está demostrado que durante la primera semana luego de finalizada la menstruación la resistencia endometrial a la infección está en su apogeo; en todo caso, y casi invariablemente, cubro a la paciente con una dosis profiláctica de un antibiótico apropiado y un analgésico antes del procedimiento. Una vez colocado debe practicarse un eco transvaginal para verificar la correcta localización del DIU
¿Duele mucho colocarlo?
En realidad no, pero depende mucho de la persona y su umbral doloroso. Para evitar molestias innecesarias indico un analgésico vía oral 30 minutos antes de colocarlo. Durante los primeros días es posible tener molestias pélvicas tipo dolor menstrual por lo que indico el mismo analgésico por un par de días
¿Cuando se considera que es funcional el método?
Al transcurrir alrededor de una semana el DIU ya ha generado una respuesta inflamatoria local suficiente como para prevenir la fecundación y la movilización del DIU dentro del útero. Se recomienda cuidarse con otro método (preservativos) hasta haber cumplido los 7-15 días posteriores a la colocación del DIU para aumentar el rango de seguridad. No se permiten las relaciones sexuales dentro de las primeras 72 horas de colocado el dispositivo y debe seguirse un reposo relativo durante las primeras 24
¿Que cambios debo esperar en mi patrón menstrual?
En término medio debes esperar 2 días más de sangrado menstrual y en cantidad un poco más abundante. Es posible que tengas un poco más de molestaias menstruales pero esto no es muy frecuente ni severo. No se alteran la fechas de tu ciclo aunque es posible que durante los primeros 2 o 3 meses de uso tengas un manchado intermenstrual que se corregirá en el tiempo. El DIU medicado disminuye el tiempo de sangrado y los dolores menstruales
¿Que tipos de dispositivos existen en el mercado?
Sin medicación: si asumimos que el cobre no es un medicamento, la mayor parte de los dispositivos son de la clase de los no medicados; existen varias marcas comerciales y hay variaciones en cuanto a la forma del aparato, la más conocida es la forma de T (TCu380A, Nova T), de ahí el denominador popular de "T de Cobre", en forma de paraguas (Multiload) y en forma de 7 (Copper 7, fuera del mercado americano por litigios legales)
Medicados: existe (en Venezuela) sólo un modelo medicado con progesterona de liberación lenta cuyo nombre comercial es Mirena; puede tener ciertos beneficios añadidos en casos de patología endometrial, fibromatosis uterina, sangrado uterino funcional, endometriosis y adenomiosis. Su costo limita su uso pero sus beneficios lo justifican, especialmente si su uso evita intervenciones quirúrgicas como la histerectomía por fibromatosis uterina o cirugía pélvica por endometriosis
¿Por que no se usan en mujeres jóvenes y/o sin hijos?
Hasta que la mujer no mantenga una relación estable y mutuamente monógama no se recomienda el uso del DIU ya que el riesgo de infecciones pélvicas e infertilidad por lesión de las Trompas de Falopio se vé aumentado en relación directa con el número y tipo de las parejas sexuales (no con el DIU). Aun en casos de parejas estables y sin hijos somos muy recelosos de colocar un DIU por varias razones:
Si se dá el caso de una infertilidad el primer sospechoso será el DIU y el médico que lo colocó no quedará muy bíen visto, de hecho, algún otro médico dirá que la infertilidad fué culpa del DIU sin tener la evidencia que demuestre lo que dice (cuidamos nuestras espaldas, yo particularmente le doy la información a la paciente para que ella decida, luego obtengo su consentimiento escrito)
Debido a que la mujer está retrasando su reproducción por razones educativas y profesionales la tasa de infertilidad está en aumento, por lo tanto, no queremos añadir un elemento más en esa ecuación; al menos en lo que se refiere a la idea de causalidad que pueda tener la paciente
¿Como es el cuento de los hilos?
Los hilos están fijos al dispositivo para poder retirarlo fácilmente y que la usuaria pueda tocarlos como señal de que el aparato sigue dentro del útero
¿Los DIUs como agentes terapéuticos?
Sorpresivamente el DIU tiene algunos efectos terapéuticos más allá de la anticoncepción y un uso relativo en dos o tres condiciones:
Patología endometrial: en casos de problemas endometriales como la hiperplasia los DIUs medicados con progestágenos pueden estabilizar el crecimiento endometrial y pueden evitar una histerectomía. Estudios recientes sugieren que los DIU con cobre disminuyen el riesgo de cáncer endometrial
Hipermenorrea: en casos de sangrado menstrual abundante el DIU medicado ayuda a disminuir la cantidad de sangrado menstrual, incluyendo los casos en los que el sangrado se debe a fibromatosis uterina.
Anticoncepción de emergencia: hasta hace algunos años se colocaba un DIU dentro de las primeras 72 horas del coito sin protección con riesgo de embarazo; prácticamente en desuso.
Postlegrado uterino: después de un legrado uterino por una pérdida temprana se colocaba un DIU para prevenir las bandas de cicatrización uterina (sinequias uterinas); en desuso, los ACOs lo hacen mejor
Beneficios de los DIUs
Anticoncepción altamente efectiva con pocos efectos adversos y alta aceptación
Método reversible con retorno inmediato de la fertilidad
Método 100% involuntario con baja tasa de abandono
Costo anual ínfimo, es el método más económico existente
Menor sangrado menstrual (DIU medicado, Mirena)
Efectos secundarios y problemas serios
Sangrado genital abundante (exceptuando Mirena), dolor menstrual y dolor durante las relaciones sexuales.
Infertilidad (la evidencia actual ha descartado esta complicación pero nos queda algo de miedo para usarlo en mujeres sin hijos o con fertilidad potencialmente disminuida).
Infección pélvica (la evidencia actual sugiere que no hay mas infecciones pelvicas en las usuarias de DIUs pero les recordamos la importancia de la monogamia para evitar enfermedades de trasmision sexual).
Embarazo ectópico: el DIU de cobre disminuye el riesgo, pero el medicado lo aumenta
Perforación uterina
Tiempo de uso permitido y retorno de la fertilidad
La mayor parte de los dispositivos están diseñados para ser usados por 5 años. Los medicados tienen un límite de 5 años pero los dispositivos con cobre podrían ser utilizados hasta por 10 años.
La fertilidad retorna a la normalidad de manera inmediata al retirar el dispositivo; sin embargo, yo recomiendo a mis pacientes esperar un par de meses para permitir el retorno endometrial a la normalidad y poder cumplir con algunas de las pautas del control preconcepcional
¿Qué son los DIU?
El DIU es un método anticonceptivo seguro, fácil de usar, reversible, eficaz de uso a largo plazo. Es un dispositivo pequeño, flexible hecho de plástico. Se inserta en la cavidad uterina de la mujer por la vagina.
¿Cómo funciona el DIU?
El DIU funciona principalmente mediante la prevención de la fecundación. Los DIU que contienen cobre dificultan la fecundación y hacen del útero un “ambiente espermicida”. Los espermatozoides se destruyen o se deterioran y no pueden llegar hasta el óvulo. Los DIU que contienen progestina hacen que el moco cervical se espese, lo cual impide que los espermatozoides entren en el útero.
¿Causará malestar el DIU al compañero de una mujer durante las relaciones sexuales?
Por lo general, no. A veces el hombre puede sentir los hilos. Si esto le molesta, cortar los hilos para que queden más cortos puede resolver el problema. Sin embargo, se debe informar a la mujer de antemano que esto hará que ella no pueda tocar los hilos para comprobar la presencia del DIU y que la extracción del DIU puede ser más difícil. El hombre puede sentir una molestia durante la relación sexual si el DIU ha comenzado a salirse por el cuello uterino. Si la mujer sospecha que esto está ocurriendo, debe acudir a un médico o a una enfermera de inmediato.
¿Qué tipos de DIU están disponibles?
Básicamente existen dos tipos de DIU: los DIU de cobre y los liberadores de hormona. Los DIU de cobre tienen un alambre o mangas de cobre alrededor del marco de plástico. El T-380A de cobre (TCu 380A) se usa ampliamente. El único DIU liberador de hormona contiene levonorgestrel, la misma progestina sintética que contienen muchas píldoras anticonceptivas orales.
¿Cuánto cuesta el DIU?
El costo de los DIU es muy bajo tanto para los programas como para las clientas. Para los programas, el costo del producto de DIU es significativamente menor que el de la mayoría de los otros métodos anticonceptivos (el costo del DIU T de cobre de la USAID de 2005 es de $1,77). Otros costos relacionados con programas incluyen los servicios de capacitación y los suministros fungibles conexos. Para las clientas, el costo del DIU depende del contexto de su país y si reciben el método mediante el sector privado o público. Sin embargo, en general, el costo de un DIU es aproximadamente igual o inferior al costo de las píldoras o los inyectables después de dos años de uso.
¿Cuán eficaz es el DIU?
La eficacia del DIU es de más del 99%, lo cual hace que sea uno de los métodos anticonceptivos más eficaces.
¿A partir de cuándo es eficaz el DIU después de su inserción?
Es eficaz de inmediato; la mujer puede tener relaciones sexuales tan pronto como lo desee. Se debe informar a la clienta acerca de la posibilidad de que ocurra un poco de sangrado o manchado durante los primeros días después de la inserción. La clienta no debe preocuparse si sucede esto.
¿Qué probabilidades hay de embarazo cuando se usa el DIU de cobre?
Las probabilidades de embarazo durante el uso del DIU de cobre son sumamente bajas, es decir de 0,6 a 0,8 embarazos por 100 mujeres en el primer año de uso (uno en cada 125 o 170 mujeres).
¿Aumentan las probabilidades de embarazo después de estar usando un DIU por cinco años si éste no se ha reemplazado?
Las probabilidades de embarazo no aumentan con el tiempo de uso. Los resultados del estudio de la Organización Mundial de la Salud (OMS) han confirmado una eficacia excelente durante por lo menos 12 años. (Cabe señalar a los lectores que la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) ha rotulado la eficacia del DIU de cobre como eficaz por sólo 10 años. Nótese que algunos de los documentos de la Caja de Herramientas del DIU tal vez digan que la eficacia del DIU es de 10 años; sin embargo, la guía de la Caja de Herramientas del DIU es que éste es “eficaz durante un mínimo de 12 años”).
Ventajas y desventajas
¿Cuáles son las ventajas del DIU?
Las ventajas son las siguientes:
· Sumamente eficaz (más del 99%) y sumamente seguro
· Reversible (la fertilidad se restablece inmediatamente después de la extracción)
· Pueden usarlo sin riesgo las mujeres que amamantan y las que están en el posparto inmediato
· Es una buena opción para las mujeres con contraindicaciones para los anticonceptivos orales
· Pueden usarlo las mujeres seropositivas frente al VIH o las mujeres en riesgo de contraer la infección por el VIH
· Uso de larga duración (por lo menos 12 años respecto al TCu 380A)
· Sólo se necesita una visita para la inserción; se requiere un seguimiento mínimo, ya sea después de la menstruación o en las primeras tres o seis semanas después de la inserción.
· La clienta no tiene que usar ningún otro método en el momento de las relaciones sexuales (el DIU no depende del acto sexual), lo cual le permite proteger su privacidad y controlar su fertilidad.
· Las hormonas sintéticas, como las que contienen los anticonceptivos orales y los inyectables, no existen en el DIU de cobre; esto permite a las mujeres mantener sus niveles hormonales naturales.
· No interactúa con medicamentos que la clienta posiblemente esté tomando.
· Sumamente aceptable con buenas tasas de continuación de uso.
· Económico.
¿Cuáles son las desventajas del DIU?
Las desventajas son las siguientes:
· Se necesita a un proveedor capacitado para la inserción y la extracción.
· Puede ocurrir algún dolor, retortijones o sangrado leve cuando se inserta en el útero.
· Con el DIU de cobre, es posible que las clientas tengan períodos menstruales más profusos o más largos, más retortijones y sangrado o manchado, lo cual es bastante común en los tres primeros meses después de la inserción.
· Las complicaciones graves requieren atención inmediata y buenos servicios médicos de respaldo.
· Si no se aplican prácticas estándar de prevención de infecciones, la inserción puede hacer que la clienta corra el riesgo de contraer una infección.
· Si la clienta padece en ese momento una infección clamidiácea o gonocócica, la inserción del DIU puede hacer que corra el riesgo de contraer enfermedad pélvica inflamatoria (EPI) e infertilidad posteriormente; no se debe insertar el DIU cuando existen tales infecciones.
· Como ocurre con todos los otros anticonceptivos que no sean los condones masculinos y femeninos, el DIU no protege contra las infecciones de transmisión sexual (ITS), incluida la infección por el VIH.
¿Quién puede usar el DIU?
Las mujeres nulíparas y las que han tenido cualquier número de partos, las mujeres de todas las edades y las mujeres que son VIH positivas, las que sufren de hipertensión o tienen cualquier tipo de una gran variedad de trastornos médicos que a veces constituyen una contraindicación para el uso de la anticoncepción hormonal.
¿Para quiénes es el DIU una buena opción anticonceptiva?
Los DIU constituyen una opción apropiada para toda clienta que:
· Desee posponer su primer embarazo más de uno o dos años
· Desee espaciar los embarazos dos o más años
· Ya tiene los hijos deseados y no quiere usar un método permanente (esterilización)
· Desea un método a largo plazo y fácilmente reversible (el DIU tienen una tasa excelente de retorno a la fertilidad)
· Desea un método eficaz
· Está amamantando (el DIU no afecta a la lactancia)
· Está en el período de posparto inmediato (entre el momento de la expulsión de la placenta y las primeras 48 horas) y desea un método eficaz que no interfiera con la lactancia materna. El DIU no afecta a la lactancia y puede insertarse inmediatamente después de la expulsión de la placenta o en las primeras 48 horas después del parto. Este procedimiento requiere un proveedor especialmente capacitado.
¿Pueden las nulíparas usar el DIU?
Por lo general, las mujeres nulíparas pueden usar el DIU. Sin embargo, las mujeres que no han tenido hijos tienen levemente más probabilidades (hasta 10%) de expulsar el DIU porque el útero es pequeño. Esto no causa ningún daño, pero si se expulsa el DIU la mujer ya no estará protegida contra el embarazo.
¿Puede una mujer ser demasiado joven o tener demasiada edad para usar un DIU?
No hay una edad mínima o máxima, siempre y cuando la mujer sea elegible desde el punto de vista médico para el DIU y reciba información adecuada acerca de las ventajas y las desventajas del dispositivo. El DIU debe extraerse después de la menopausia, por lo menos un año después del último período menstrual.
¿Puede una mujer diabética usar un DIU?
Sí, los DIU son seguros para las mujeres diabéticas. Sin embargo, estas mujeres corren mayor riesgo de contraer muchas infecciones. Deben acudir a una enfermera o un médico si notan signos posibles de ITS o de otros tipos de infecciones, en particular justo después de la inserción del DIU.
¿Quién no debe hacerse insertar un DIU?
Las mujeres que tienen las siguientes condiciones:
· Embarazo en ese momento
· Infección en el posparto o el posaborto
· Sangrado vaginal no explicado
· Cáncer cervicouterino, del endometrio o del ovario
· EPI o ITS en ese momento (cervicitis purulenta)
· Distorsión de la cavidad uterina (incompatible con la inserción del DIU)
· Enfermedad trofoblástica gestacional maligna (poco común)
· Tuberculosis pélvica comprobada (poco común)
¿Cuándo puede insertarse un DIU?
El DIU puede insertarse en cualquier momento durante el ciclo menstrual, cuando le convenga a la usuaria, cuando se está razonablemente seguro de que la clienta no está embarazada. Según la guía actual, los DIU de cobre pueden insertarse durante los 12 primeros días del ciclo menstrual, o en otro momento siempre y cuando se esté razonablemente seguro de que la clienta no está embarazada. También se puede insertar después del parto y después del aborto (siempre y cuando el útero no esté infectado).
¿Debe insertarse el DIU sólo durante el período menstrual de la mujer?
El DIU puede insertarse en cualquier momento durante el ciclo menstrual si se está razonablemente seguro de que la mujer no está embarazada. Puede ser bueno insertarlo durante el período menstrual porque no es probable que la mujer esté embarazada y la inserción tal vez sea más fácil para algunas mujeres. No es tan fácil ver los signos de infección durante la menstruación; sin embargo, algunos proveedores prefieren insertar el DIU a mediados del ciclo menstrual porque la apertura del cuello uterino es un poco más grande.
¿Deben administrarse antibióticos antes de la inserción del DIU para prevenir infecciones?
No es necesario administrar antibióticos antes de la inserción del DIU. Cuando la inserción se hace correctamente, hay poco riesgo de infección para las mujeres sanas, y no se necesitan antibióticos para la inserción del DIU. En cualquier caso, la investigación más reciente indica que los antibióticos no reducen significativamente el riesgo de EPI.
¿Se necesita un preexamen habitual (otra visita) antes de la inserción del DIU?
Desde el punto de vista médico no se necesita un preexamen habitual o una visita aparte antes de la inserción del DIU. Tal vez sea difícil para una clienta hacer dos visitas, y quizá corra el riesgo de quedar embarazada durante ese intervalo por no tener ninguna protección. Se recomienda evaluar el riesgo de ITS de una clienta basándose en la historia clínica y el examen físico antes de insertar el DIU. De ser posible, se debe dar todo el asesoramiento y la selección en el mismo día de la inserción.
¿Puede una mujer hacerse insertar un DIU después de dar a luz?
Sí, una mujer puede hacerse insertar un DIU después de dar a luz. El DIU puede insertarse después de un parto vaginal o a través de la incisión abdominal después de una cesárea (parto quirúrgico). El DIU tiene que insertarlo un proveedor de atención de salud adecuadamente capacitado.
¿Cuándo puede insertarse un DIU después del parto?
El DIU puede insertarse:
· Inmediatamente después del parto (en el transcurso de 10 minutos después de la expulsión de la placenta), o después de una cesárea (se requiere capacitación especial)
· Antes del alta hospitalaria (hasta 48 horas después del parto)
· En el transcurso de las primeras cuatro o seis semanas de posparto cuando la mujer acude para recibir atención habitual de posparto y también solicita un DIU
¿Puede insertarse un DIU inmediatamente después del aborto?
El DIU puede insertarse inmediatamente después de un aborto espontáneo o provocado (o en cualquier momento después de un aborto siempre y cuando la mujer no esté embarazada), excepto en las mujeres que padecen infecciones pélvicas o las que han tenido aborto séptico (véase más adelante).
¿En qué situaciones de posaborto no deben insertarse los DIU?
Los DIU no deben insertarse en las siguientes situaciones:
· Diagnóstico confirmado o presuntivo de infección (signo de aborto provocado en condiciones de riesgo o antihigiénicas, signos y síntomas de septicemia o infección, o imposibilidad de descartar la presencia de infección); no se debe insertar el DIU antes de haber descartado el riesgo de infección o la infección se haya resuelto por completo (aproximadamente tres meses).
· Traumatismo grave del aparato genital (perforación uterina, traumatismo vaginal o cervical grave, quemaduras con producto químico); no se debe insertar el DIU antes de que haya sanado el traumatismo.
· Hemorragia y anemia grave; no se recomienda insertar el DIU antes de que haya desaparecido la hemorragia o la anemia grave. Sin embargo, los DIU liberadores de progestina pueden usarse en caso de anemia grave (estos disminuyen la pérdida de sangre menstrual).
· La inserción del DIU en el posaborto después de 16 semanas de gestación requiere capacitación especial del proveedor para colocarlo correctamente en el fondo uterino; si esto no es posible, se debe retrasar la inserción seis semanas.
¿Pueden enfermeras y parteras capacitadas insertar sin peligro un DIU?
Los DIU pueden insertarlos sin riesgo (incluida la inserción en el posparto y el posaborto inmediatos) enfermeras y parteras, así como otros proveedores paramédicos que han recibido capacitación apropiada conforme a las normas nacionales o institucionales pertinentes.
Seguimiento después de la inserción
¿Cuál calendario de seguimiento es apropiado después de la inserción del DIU?
Se recomienda una visita de seguimiento habitual en la primera menstruación o al cabo de tres o seis semanas después de la inserción. No se recomienda ningún seguimiento adicional habitual, salvo para la extracción. Toda clienta debe regresar cuando tenga problemas o inquietudes.
¿Se necesita un "período de descanso" después de cierto tiempo de uso del DIU?
No se necesita ningún período de descanso si la mujer desea hacerse insertar un DIU nuevo cuando el dispositivo que está usando ha caducado. Hay menos riesgo de infección pélvica si se extrae el DIU caducado y se inserta el DIU nuevo durante el mismo procedimiento. Exigir a la mujer que haga dos visitas también puede hacerla correr el riesgo de quedar embarazada durante el intervalo entre la extracción y la inserción.
¿Hay razones médicas para extraer el DIU?
La extracción del DIU está indicada en los siguientes casos:
· La mujer solicita la extracción
· La mujer presenta síntomas que hacen que la inserción esté contraindicada
· El período de eficacia del DIU ha terminado (el DIU es eficaz por lo menos durante 12 años de uso, pero según la FDA la eficacia dura 10 años)
¿Se debe extraer el DIU si el compañero sexual se queja por el hilo?
No es necesario extraer el DIU si el compañero sexual se queja por el hilo.
· Explique a la mujer y/o a su compañero lo que éste está sintiendo y recomiéndeles tratar de nuevo.
· Describa a la clienta las otras opciones que tiene (y sus desventajas): el hilo puede acortarse para que no sobresalga del os cervical (abertura del canal cervical). Informe a la mujer que no podrá comprobar la presencia del DIU tocando el hilo y que, en el momento de la extracción del dispositivo, se necesitarán fórceps estrechos para extraerlo (esto acarrea un pequeño riesgo adicional de infección). Si corta el hilo, anote esto en el registro y diga a la mujer dónde se encuentra el hilo para la extracción futura.
· Ofrezca extraer el DIU si las opciones anteriores no son aceptables.
¿Impedirá el DIU a una mujer tener bebés después de la extracción?
En general, no. Una mujer puede quedar embarazada inmediatamente después de hacerse extraer el DIU, y no hay ningún riesgo significativo de infertilidad asociado con uso del DIU. Sin embargo, las mujeres que tienen una ITS cuando se les inserta el dispositivo corren mayor riesgo de EPI, la cual puede causar infertilidad. La presencia de una ITS en el momento de la inserción, y no el DIU en sí, es el principal factor de riesgo de EPI e infertilidad posible.
¿Cuáles son los signos de alerta de complicaciones para las usuarias del DIU?
Los siguientes cinco signos son los signos de alerta de infección o de fracaso del DIU (expulsión o embarazo). Si una clienta nota cualquiera de estos signos, debe acudir a su proveedor de servicios de salud:
Retraso del período, manchado anormal o sangrado
Dolor abdominal durante las relaciones sexuales
Infecciones (o flujo vaginal anormal)
Malestar o fiebre o escalofríos
No encuentra los hilos, estos están más cortos o más largos de lo normal
¿Aumenta el DIU el riesgo de embarazo ectópico?
Los DIU no aumentan el riesgo de embarazo ectópico. El DIU protege contra todo tipo de embarazo, incluidos la implantación tubárica o los embarazos ectópicos. Por consiguiente, las usuarias del DIU tienen menos probabilidades de tener un embarazo ectópico que las mujeres sexualmente activas que no usan ningún método anticonceptivo. En el caso improbable de embarazo en una usuaria del DIU, dicho embarazo tiene más probabilidades de ser ectópico que un embarazo en una mujer que no usa el DIU. De todos modos, el embarazo en una usuaria del DIU tiene muchas más probabilidades de ser normal que ectópico: sólo uno de cada 13 a 16 embarazos, o de un 6% a un 8%, es ectópico.
¿Cuáles son las razones posibles por las que pueden desaparecer los hilos?
Las razones por las que pueden desaparecer los hilos incluyen lo siguiente:
· Es posible que se haya expulsado el DIU durante la menstruación o el período (aunque la clienta no lo haya visto).
· Si está padeciendo mucho dolor (o sufrió mucho dolor durante la inserción), podría ser que el DIU ha perforado el útero.
· En cualquiera de estos casos, la clienta debe regresar al consultorio para hacerse un seguimiento.
¿Puede el DIU trasladarse del útero a otras partes del cuerpo, como al corazón o al cerebro?
En muy raras ocasiones, el DIU puede salirse por la pared del útero y quedar en el abdomen. Esto probablemente se debe a un error durante la inserción y no a un movimiento lento a través de la pared del útero. El DIU no se desplaza a otras partes del cuerpo.
¿Cuáles son los efectos colaterales comunes de los DIU?
Los efectos colaterales comunes incluyen:
· Retortijones, malestar, dolor
· Mayor manchado y sangrado
· En 10% de los casos o menos, expulsión del DIU
Si una mujer se queja de menstruaciones más profusas o de sangrado entre un período menstrual y otro, ¿hay fundamentos médicos para extraer el DIU?
No necesariamente. Se debe informar a las mujeres que la menstruación normalmente es más profusa cuando se usa el DIU de cobre y que puede haber sangrado intermenstrual, especialmente en los primeros meses. Se debe proporcionar asesoramiento nutricional relativo la necesidad de aumentar el consumo de alimentos que contienen hierro.
· En caso de sangrado y dolor moderados en el primer mes después de la inserción, siempre y cuando no haya signos de infección pélvica clínicamente evidente y si la mujer desea seguir usando el DIU, se puede administrar un tratamiento corto con un agente antiinflamatorio sin esteroides que no sea la aspirina (por ejemplo, ibuprofeno).
· Por lo general, el sangrado disminuye con el tiempo. Si el sangrado es profuso o la mujer es anémica, el tratamiento con hierro por vía oral puede aumentar las concentraciones de hemoglobina. Si el sangrado o el dolor son graves, o si la clienta desea dejar de usar el dispositivo, éste se debe extraer. Si el sangrado prolongado o profuso parece ser anormal, se debe evaluar a la clienta y administrar tratamiento según convenga.
· Se debe excluir la presencia de un problema ginecológico posible.
· Si se diagnostica infección pélvica, se debe extraer el DIU y dar tratamiento con antibióticos. (En el caso de sensibilidad uterina anormal leve sin ningún otro signo de infección pélvica, los antibióticos de amplio espectro o la quimioterapia pueden resolver el problema; se debe usar discernimiento clínico en cuanto a si se debe extraer o no el DIU.)
¿Causa EPI el DIU?
El DIU no causa EPI. Sin embargo, en presencia de una infección existente como la gonorrea o la clamidiasis, los DIU pueden hacer aumentar el riesgo de EPI, principalmente en el primer mes después de la inserción.
¿Protege el DIU contra las ITS o la infección por el VIH?
El DIU, como muchos otros métodos anticonceptivos, no proporciona protección contra las ITS ni la infección por el VIH. Para proteger contra estas infecciones, se deben usar condones durante cada acto sexual.

Pensamiento de hoy
“Quien no comete errores es un ser que no sabe vivir, es un ser estancado en la vida. Sólo quien intenta ser mejor, vivir mejor y aprender más, comete errores. De cada error se saca una positiva lección, cada error es una enseñanza que nos permita avanzar” Autor: Desconocido

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[1] Uriza Gutiérrez Germán, Planificación familiar. Pág. 74, http://books.google.com.pe/books?id=WN3m41xBk0UC&pg=PA74&lpg=PA74&dq=t+de+cobre+medicados&source=bl&ots=oNzZ4R29qP&sig=Tzl9Tl5I00EpHuKOr0TSa12hkjo&hl=es&ei=kXl_Sv2nG9Pktgfd3IHvAQ&sa=X&oi=book_result&ct=result&resnum=7#v=onepage&q=&f=false
[2] MINSA. Guía de Planificación Familiar. Lima Perú. 2005.
[3] http://www.msal.gov.ar/htm/site/salud_sexual/downloads/aficheDIU1.pdf